机器人辅助根治性前列腺切除术

1. 基础定义与临床问题

   • 定义：机器人辅助根治性前列腺切除术是一种采用“达芬奇”等机器人手术系统，通过微创方式（腹腔镜）完全切除前列腺及其包膜、精囊腺，并根据病情切除盆腔淋巴结，以达到治疗局限性前列腺癌目的的手术。机器人系统是外科医生手臂的延伸，提供了超越人手的稳定性和灵活性。
   • 核心目标：治疗器官局限性的前列腺癌，目标是彻底切除肿瘤，同时尽可能保留控尿功能和性功能，提高患者术后生活质量。
   • 为何需要：前列腺癌是男性常见恶性肿瘤。对于预期寿命较长、肿瘤局限在前列腺包膜内的患者，根治性切除是可能实现治愈的重要方法。相比传统开放手术，机器人辅助方式创伤更小、视野更清晰，理论上有利于功能保护。

2. 手术适应症与术前评估

   • 主要适应症：
     • 临床分期为T1-T2期（肿瘤局限于前列腺内）的前列腺癌。
     • 部分经过严格筛选的T3a期（肿瘤突破包膜但未侵犯精囊）患者。
     • 患者的预期寿命需大于10年，能耐受全身麻醉和手术。
   • 关键术前评估：
     • 病理确诊：通过前列腺穿刺活检获得病理诊断，明确癌细胞类型和格里森评分（评估肿瘤侵袭性）。
     • 临床分期：结合直肠指检、前列腺特异性抗原（PSA）水平、磁共振成像（MRI）甚至PSMA-PET/CT等检查，评估肿瘤范围和有无远处转移。
     • 功能评估：详细评估患者术前的基础控尿能力和勃起功能，作为术后功能恢复的参照基线。

3. 手术系统的核心构成与原理

   • 外科医生控制台：外科医生坐在远离手术台的控制台前，通过双目镜观察放大的三维高清立体影像，并操纵两个主控制器。主控制器能将医生手部的动作实时转化为机器人手臂的精准、滤颤的微动作。
   • 患者侧手术车：包含多个机器人手臂，其中一只手臂控制3D内窥镜，其他手臂安装各种可转腕的手术器械（如剪刀、钳子、电钩等），其腕部拥有7个方向的活动自由度，模拟甚至超越人手腕的灵活性。
   • 影像处理系统：提供沉浸式3D视野，并可进行图像整合（如将术前MRI影像叠加在手术视野中，即“荧光显像”技术），帮助精确定位肿瘤和神经血管束。

4. 手术关键步骤详解

   • 体位与建立通道：患者取头低脚高仰卧位。在腹壁上做5-6个约8-12毫米的小切口，置入套管，用于插入机器人手臂器械和辅助孔。
   • 创建手术空间与暴露：向腹腔内注入二氧化碳建立气腹。将膀胱向后下方推开，沿膀胱与直肠之间的自然间隙（直肠膀胱陷凹）切开腹膜，暴露前列腺后方。
   • 处理阴茎背深静脉复合体：在前列腺尖部前方，分离并缝合结扎负责阴茎勃起的静脉丛，防止术中出血。
   • 保留神经血管束：这是手术的精细核心步骤之一。在前列腺侧后方，仔细分离被称为“神经血管束”的组织结构，其中包含了控制勃起功能的自主神经。在保证肿瘤切除彻底的前提下，医生会像“拆弹”一样，尽可能将其与前列腺筋膜分离并保留。
   • 离断尿道与膀胱颈：在前列腺尖部精确离断尿道，在前列腺基底部切开膀胱颈，将前列腺与膀胱分离。
   • 吻合膀胱与尿道：将膀胱颈开口修剪成合适大小，使用可吸收缝线将其与残留的尿道断端进行精确的端端吻合，以重建尿道的连续性。这是术后恢复控尿功能的关键。
   • 淋巴结清扫：对于中高危风险患者，会同时清扫前列腺周围的盆腔淋巴结，用于更准确的分期。
   • 取出标本与结束手术：将切除的前列腺装入标本袋，经一个切口取出。检查无出血后，撤除器械，关闭切口。

5. 术后管理、并发症与功能康复

   • 近期恢复：术后通常住院2-4天。早期鼓励下床活动。尿管一般留置1-2周，以保障尿道吻合口的愈合。
   • 主要并发症：
     • 短期：出血、感染、深静脉血栓、吻合口漏尿、直肠损伤（罕见）等。
     • 长期关注重点：
       • 尿失禁：是术后最常见的问题。通过盆底肌锻炼（凯格尔运动）、行为训练、药物甚至人工尿道括约肌植入等，绝大多数患者（约90%以上）在一年内能恢复满意控尿。
       • 勃起功能障碍：与神经血管束是否保留、患者术前功能及年龄密切相关。保留神经的手术为术后功能恢复提供了基础，但神经恢复需要时间（可能长达2年），期间可能需要药物、真空装置等辅助治疗。
   • 肿瘤学随访：术后定期监测PSA水平是判断肿瘤是否被彻底清除或有无复发的重要指标。PSA应降至无法检测的水平（<0.2 ng/mL）。若PSA升高，提示可能存在生化复发，需进一步评估。

6. 技术优势、局限性与发展

   • 优势：3D高清放大视野；手术器械超常的灵活性和稳定性，利于在狭小骨盆深部操作；有效减少术者手部颤动；理论上能更精准地分离和保护神经血管束，改善功能预后；患者出血少、疼痛轻、恢复快。
   • 局限性：设备昂贵，手术费用高；缺乏触觉反馈（医生无法直接“感受”组织）；对外科医生的技术和经验要求极高，学习曲线较长。
   • 前沿发展：包括更精细的术中神经监测、增强现实导航（将MRI影像实时投影于手术视野）、人工智能辅助手术规划、单孔机器人手术（减少切口）等，旨在进一步提升手术的精准度和个性化水平。