腹腔镜食管裂孔疝修补术

1. 基本概念与定义
   首先，我们需要理解什么是食管裂孔疝。您的横膈膜上有一个天然的开口，称为“食管裂孔”，食管（连接喉咙和胃的管道）穿过这个裂孔与胃相连。当胃的一部分（通常是胃的上部，即胃底）通过这个裂孔向上异常凸入胸腔时，就形成了食管裂孔疝。腹腔镜食管裂孔疝修补术，就是一种利用腹腔镜（一种带摄像头的细长器械）通过腹壁上的几个小切口（通常为5-10毫米）进行的微创手术，目的是将凸入胸腔的胃拉回腹腔正常位置，并修补和加固被撑大的食管裂孔。

2. 解剖与病理生理
   深入来看，食管裂孔疝的成因通常是食管裂孔周围的膈肌脚（构成裂孔的肌肉束）变得薄弱或松弛，同时连接食管与膈肌的韧带（膈食管韧带）也发生松弛。这导致腹内压（如咳嗽、肥胖、便秘等增加）轻易地将胃推入胸腔。根据疝入的结构和方式，主要分为两型：Ⅰ型（滑动型，最常见，胃食管连接部上移）和Ⅱ型（食管旁疝，胃底从食管旁疝入，胃食管连接位置可能正常）。疝的存在会破坏胃与食管之间的屏障，导致胃酸反流，引发反流性食管炎、Barrett食管等并发症。对于较大的食管旁疝，还存在胃扭转、嵌顿甚至坏死的风险。

3. 手术适应症与术前评估
   并非所有食管裂孔疝都需要手术。手术的明确指征包括：① 食管旁疝（尤其是Ⅱ型），因其有急性并发症风险；② 巨大的滑动性疝（通常>5厘米）；③ 经强效药物（如质子泵抑制剂）治疗后，反流症状（烧心、反酸、胸痛）或食管外症状（咳嗽、哮喘、喉炎）仍控制不佳；④ 出现药物难以控制的并发症，如严重食管炎、食管溃疡、食管狭窄或Barrett食管（有癌变风险）。术前评估至关重要，包括胃镜（直视食管和胃的黏膜状况）、上消化道钡餐造影（动态观察疝的大小和类型）以及食管测压和24小时pH监测（精确评估反流程度和食管运动功能）。

4. 手术步骤详解
   手术在全麻下进行。医生在腹壁做4-5个小切口，建立气腹（向腹腔内注入二氧化碳气体以创造操作空间）。腹腔镜镜头进入，将图像放大显示在监视器上。

   • 第一步：复位与解剖：首先，将疝入胸腔的胃轻柔地拉回腹腔。接着，仔细分离并游离食管下段和胃底上部的组织，显露出被撑大的食管裂孔和构成它的左右膈肌脚。
   • 第二步：裂孔修补：这是核心步骤。用不可吸收的缝线将左右膈肌脚在食管后方缝合靠拢，缩小食管裂孔至正常大小（通常允许指尖通过），为食管建立一个稳固的通道。此步骤恢复了膈肌对食管的“弹簧夹”样作用。
   • 第三步：抗反流操作（胃底折叠术）：绝大多数情况下会同时进行此操作。将游离好的胃底（胃的上部）包绕食管下段，通常包裹其周径的270度（称为Toupet术式）或360度（称为Nissen术式），并用缝线固定。这相当于在胃和食管之间人为重建了一个“单向活瓣”，允许食物顺利进入胃，但能有效阻止胃内容物反流入食管。
   • 第四步：检查与关腹：确认缝合牢固、食管位置良好、无出血后，排出气腹，缝合小切口。

5. 术后管理与康复
   术后患者通常住院1-3天。早期需进食清流质饮食，逐渐过渡到软食。术后数周内需避免暴饮暴食、过快进食，并坚持少食多餐。为防止对新建“阀门”造成压力，术后一段时间内需避免弯腰、提重物、用力排便等增加腹压的动作。大多数患者反流症状会立即得到显著改善，但可能需要数周时间适应新的进食感觉（如轻微吞咽哽噎感，通常会逐渐缓解）。

6. 潜在风险与远期效果
   任何手术都有风险。该手术的特定风险包括：① 术中损伤食管、胃、脾脏或迷走神经；② 术后早期并发症如出血、感染、皮下气肿；③ 远期可能出现的折叠部位松脱、疝复发、吞咽困难、腹胀（无法打嗝或呕吐）等。然而，在经验丰富的中心，腹腔镜食管裂孔疝修补术总体上是安全有效的，长期症状缓解率可达80%-90%以上，极大地提高了患者的生活质量，并降低了药物长期依赖的需要及并发症风险。