《内镜下逆行胰胆管造影术》

1. 定义与基础定位：
   内镜下逆行胰胆管造影术，简称ERCP，是一种将内镜技术与X线成像相结合，专门用于诊断和治疗胆道及胰腺系统疾病的微创介入技术。其核心原理是：医生将一根柔软、前端带摄像头的十二指肠镜，经患者口腔依次通过食管、胃，送达十二指肠降部，找到胆管和胰管在肠腔内共同开口的十二指肠乳头，然后经内镜的器械通道插入一根极细的塑料导管进入该开口，并向胆管或胰管内注入造影剂，同时在X光透视下显影，从而获得清晰的胆道和胰管图像。

2. 关键解剖结构与操作步骤的深化：

   • 到达目标位置：成功的关键在于精准定位十二指肠乳头。这是胆总管和胰管汇合后通向肠道的“共同通道”。
   • 选择性插管：医生使用不同形状的导管或导丝，尝试选择性插入胆管或胰管。这是操作中最具技术挑战性的环节，需要丰富的经验判断导管走向。
   • 造影与显影：成功插管后，注入造影剂，X光下即可动态观察胆道树（包括肝内胆管、肝总管、胆总管）和/或胰管的形态、走行、有无狭窄、扩张、充盈缺损（如结石）等。
   • 从诊断到治疗的核心跨越：ERCP的核心优势在于其“诊疗一体”。一旦发现病变，可以立即在造影基础上进行治疗，而不仅仅是观察。这是它区别于其他纯影像检查（如CT、MRCP）的根本特征。

3. 核心治疗性操作详解：
   诊断性ERCP现已大部分被无创的磁共振胰胆管成像取代，现代ERCP主要作为治疗手段。核心治疗技术围绕“建立或扩大引流通道”展开：

   • 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术：使用高频电刀切开乳头括约肌，扩大胆管或胰管开口。这是取出较大结石或放置支架的基础。
   • 胆管或胰管结石取出术：在EST切开后，使用取石球囊或取石网篮进入胆管，套住结石并将其拖出至肠道。
   • 胆管或胰管支架置入术：对于无法切除的肿瘤所致的胆道梗阻、良性狭窄或大的胆漏，将塑料或金属支架通过内镜放置在狭窄段，绕过梗阻，恢复胆汁或胰液的引流。
   • 鼻胆管引流术：放置一根引流管，一端在胆管内，另一端经鼻腔引出体外，用于暂时引流感染的胆汁或进行胆道冲洗。

4. 主要应用场景（适应症）：

   • 胆道疾病：胆总管结石（尤其引起梗阻性黄疸或胆管炎时）、胆道良恶性狭窄（如胆管癌、胰腺癌压迫）、胆漏（术后或外伤后）、胆道蛔虫症。
   • 胰腺疾病：慢性胰腺炎伴胰管结石或狭窄、胰管破裂或胰漏、胰腺假性囊肿的经乳头引流、壶腹部肿瘤（直接取材活检）。
   • Oddi括约肌功能紊乱的诊断与治疗。

5. 风险、局限性与术后管理：

   • 主要并发症：是风险较高的有创操作。主要包括：
     • 胰腺炎：最常见，因造影剂刺激或插管损伤胰管开口所致。
     • 出血：乳头切开时发生。
     • 穿孔：十二指肠壁或胆管损伤。
     • 感染（胆管炎）：引流不充分时发生。
   • 局限性：对完全性胆道梗阻的上段胆管显影不佳；无法显示胆管周围的组织结构。
   • 术后管理：患者需短期禁食、监测腹痛及生命体征、查血淀粉酶以早期发现胰腺炎，并常规使用抗生素预防感染。

总结：ERCP是一项以治疗为核心目标的、技术依赖性的高级内镜技术。它通过“经口-胃-十二指肠”的自然腔道路径，实现了对“肝-胆-胰”系统疾病（尤其是梗阻性疾病）的微创化诊断与治疗，是现代消化病学和胆胰外科不可或缺的关键工具，但其应用需严格掌握适应症并充分权衡风险。