《急性缺血性卒中血管内治疗：患者选择与流程》

第一步：理解核心概念与治疗目标

• 急性缺血性卒中：指脑部供血动脉突然阻塞，导致该血管供血区域的脑组织缺血、缺氧并发生坏死，进而引发神经功能缺损（如偏瘫、失语等）。救治核心是“时间就是大脑”，尽早恢复血流是关键。
• 血管内治疗：是一种微创介入手术。医生通过患者大腿根部的股动脉穿刺，将一根细长的导管在X线引导下送至脑内阻塞的血管处，直接处理血栓。主要技术包括支架取栓（用可回收支架“抓住”并取出血栓）和抽吸导管取栓（用强负压抽吸血块）。
• 治疗目标：通过快速开通堵塞的大血管（通常是大脑中动脉、颈内动脉等），挽救缺血但尚未坏死的脑组织（称为“缺血半暗带”），最大限度地减少神经功能残疾，改善患者预后。

第二步：患者选择的核心标准（谁最适合做？）
这是标准的核心部分，严格筛选患者是治疗成功的前提。主要依据以下关键指标：

1. 时间窗与影像评估：
   • 明确发病时间：治疗有严格的时间限制。对于前循环大血管闭塞，标准时间窗通常为发病6小时内。
   • 影像学不匹配：这是筛选患者的精髓。通过CT或磁共振检查，需同时满足两个条件：
     • 大血管闭塞：CTA（CT血管成像）或MRA（磁共振血管成像）证实存在可治疗的大动脉闭塞。
     • 存在可挽救的脑组织：核心梗死灶小，但缺血区域大。常用CT灌注成像或多模态MRI来评估。核心标准是：缺血半暗带体积 / 核心梗死体积 > 1.2，且绝对不匹配体积 > 10毫升，同时核心梗死体积通常 < 70毫升（依据最新大型临床试验DAWN与DEFUSE 3的标准，时间窗可扩展至6-24小时，但影像筛选更严格）。
2. 神经功能缺损严重程度：通常使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 评分来量化，一般要求评分≥6分，表明卒中程度足够严重，可能从血管开通中显著获益。
3. 禁忌症：包括颅内出血、无法控制的严重高血压、凝血功能严重障碍、对造影剂严重过敏、预期寿命极短或术前状态极差等。

第三步：标准治疗流程与关键时间节点（怎么做？）
标准化流程旨在最大化效率，常用“DNT”和“DPT”作为质量监控指标。

1. 快速识别与转运：院前急救系统（120）需使用简单量表（如FAST）快速识别疑似大血管闭塞卒中患者，并绕过不具备取栓能力的医院，直接送往高级卒中中心（具备24/7血管内治疗能力）。
2. 院内绿色通道启动：患者到达急诊后，卒中团队同步启动。流程包括：
   • 急诊评估：迅速完成NIHSS评分、抽血化验。
   • 头部平扫CT：首要排除脑出血。
   • 血管与灌注成像：立即行CTA+CTP（或MRI），确认大血管闭塞及“不匹配”情况。
   • 决策：神经血管介入医师、神经内科/急诊医师共同阅片，确认患者符合取栓标准。
3. 术前准备与麻醉：快速与家属沟通取得知情同意。麻醉方式可选择清醒镇静或全身麻醉，取决于患者配合程度及医疗团队经验，目标是尽量缩短准备时间。
4. 血管内手术操作：
   • 动脉穿刺：目标为发病到股动脉穿刺时间（DPT） 尽可能短，理想情况在90-120分钟内。
   • 导管到位与取栓：将导管系统送至血栓部位，根据血栓特性选择取栓支架或抽吸导管，或联合使用。追求一次操作即实现血管再通（首次再通效应）。
   • 血管再通评估：使用改良脑梗死溶栓分级（mTICI） 评估血流恢复情况，mTICI 2b/3级（表示再通血流超过50%或完全恢复）是治疗成功的血管造影标准。
5. 术后管理：
   • 影像复查：术后24小时内常规复查头部CT，排除手术并发症（如颅内出血、血管损伤）。
   • 转入监护病房：严密监测生命体征及神经功能变化。
   • 综合治疗：包括控制血压、预防并发症、启动二级预防（如抗血小板、他汀类药物）以及早期康复治疗。

第四步：疗效评估、并发症与未来方向

• 疗效评估：主要看患者功能恢复。术后90天使用改良Rankin量表（mRS） 评分，评分0-2分（表示功能独立或无残疾）的比例是衡量治疗是否成功的金标准。
• 主要并发症：包括症状性颅内出血、远端栓塞（血栓跑到更小的血管）、血管夹层或穿孔、穿刺点并发症等。
• 标准演进与展望：当前标准强调“组织窗”优于“时间窗”，即影像指导的个体化治疗。未来方向包括进一步扩大时间窗、优化术前影像筛选工具、开发更高效的取栓装置、以及探索对远端中等血管闭塞的治疗价值。