产褥感染

1. 基本定义与核心概念
   产褥感染，特指分娩及产褥期内，由于致病菌侵入生殖道，引起局部或全身的感染性炎症变化。其核心时间窗为：从胎盘娩出开始，至产后6周内（即产褥期）。它与“产褥病率”概念相关但不完全相同，后者指产后24小时至10天内，每日用口表测体温4次，有2次≥38℃。产褥病率的大部分原因由产褥感染引起，但也包括上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎等。

2. 病因与发病机制：感染如何发生

   • 感染必备条件：病原体的存在、侵入途径和产妇局部/全身抵抗力下降。
   • 病原体种类：通常为混合感染，以厌氧菌为主。常见菌群包括：
     • 需氧菌：如β-溶血性链球菌（毒力强，易引起严重感染）、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。
     • 厌氧菌：如脆弱类杆菌、消化链球菌、消化球菌等，易在坏死组织中生长，产生脓液和臭味。
     • 其他：支原体、衣原体等。
   • 感染来源：
     • 外源性：医源性操作消毒不严、接生者带菌、环境污染物等。
     • 内源性：寄生于阴道内的非致病或条件致病菌，在产道损伤、抵抗力下降时转为致病菌。
   • 高危因素：胎膜早破、产程延长、频繁的阴道检查或宫腔操作、手术助产（产钳、剖宫产）、产道损伤、产后出血、贫血、营养不良、慢性疾病、孕期卫生不良等，均会破坏防御屏障或降低免疫力，增加感染风险。

3. 病理过程与临床表现
   感染通常始于创伤部位（如子宫切口、宫颈撕裂、会阴侧切伤口），沿黏膜或淋巴系统扩散，引发局部炎症。严重时可通过血液循环引起败血症、脓毒血症。

   • 常见临床类型与表现：
     • 急性外阴、阴道、宫颈炎：局部红肿、疼痛、硬结、分泌物增多，可伴低热。
     • 急性子宫内膜炎、子宫肌炎：最常见。表现为产后3-4天发热，下腹痛，恶露增多、浑浊或有臭味。子宫复旧不良，压痛明显。
     • 急性盆腔结缔组织炎、输卵管炎：多继发于子宫内膜炎。表现为寒战高热、下腹剧痛，宫旁组织增厚、压痛，可触及包块。
     • 急性腹膜炎：感染扩散至腹膜，出现全身中毒症状（高热、恶心、呕吐、腹胀），腹部压痛、反跳痛、肌紧张。
     • 血栓性静脉炎：厌氧菌易引发。分为盆腔血栓性静脉炎（产后1-2周，寒战高热交替，下腹痛）和下肢血栓性静脉炎（下肢水肿、皮肤发白、疼痛，俗称“股白肿”）。
     • 脓毒血症及败血症：感染进一步扩散，细菌及毒素进入血液循环，可导致感染性休克、多器官功能衰竭，危及生命。

4. 诊断与鉴别诊断

   • 诊断依据：
     1. 病史与体征：高危因素+发热、腹痛、异常恶露等典型症状及体征。
     2. 辅助检查：
        • 实验室检查：血常规显示白细胞总数及中性粒细胞比例显著升高；C反应蛋白升高；血沉增快。
        • 病原学检查：宫腔分泌物、血液细菌培养及药敏试验，是确定病原体和指导抗生素选择的关键。
        • 影像学检查：B超可发现宫腔残留物、盆腔脓肿或血栓形成；CT/MRI有助于诊断深部脓肿和血栓。
   • 鉴别诊断：需与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染、剖宫产术后其他并发症等引起的发热相鉴别。

5. 治疗原则与方案
   治疗原则是抗感染、清除感染源、增强机体抵抗力。

   • 支持疗法：加强营养、补液、纠正水电解质紊乱，必要时输血。取半卧位以利宫腔引流和炎症局限。
   • 抗生素治疗：在获得药敏结果前，根据经验选用广谱、高效、覆盖需氧菌和厌氧菌的联合方案（如头孢菌素类+甲硝唑）。随后根据药敏结果调整。用药需足量、足疗程，热退后继续用药48-72小时。
   • 局部病灶处理：
     • 会阴伤口感染：及时拆线引流，定时换药。
     • 宫腔残留物：在有效抗感染同时，用卵圆钳轻柔清除。
     • 盆腔脓肿：经B超引导穿刺引流或经腹/经阴道切开引流。
   • 血栓性静脉炎治疗：在强效抗感染基础上，加用抗凝药物（如肝素），并抬高患肢。

6. 预防与预后

   • 预防：是关键。
     • 孕期：加强营养，治疗原发病，保持卫生。
     • 分娩期：严格无菌操作，避免不必要的阴道检查和手术干预，及时缝合产道损伤，预防出血。
     • 产褥期：保持会阴清洁，鼓励早下床活动，识别并报告早期感染迹象。
   • 预后：早期诊断、及时有效治疗，多数预后良好。延误治疗或感染严重者，可能遗留慢性盆腔炎、不孕、盆腔静脉淤血综合征，甚至危及生命。