胎位异常

第一步：定义与基础概念
胎位异常，指在妊娠晚期（通常指妊娠28周后）或分娩过程中，胎儿在子宫内的位置、姿势或先露部（最先进入骨盆入口的胎儿部分）为非理想状态。理想的胎位是“头位”，即胎儿头部朝下，最先进入产道，具体为“枕前位”。胎位异常则包括各种非头位情况，是导致难产的重要因素之一。

第二步：主要分类与具体类型
胎位异常主要分为三大类：

1. 臀位：最常见的一种异常胎位，约占足月妊娠的3-4%。胎儿臀部或足部为先露部。进一步细分为：
   • 单臀先露（腿直臀先露）：胎儿双腿髋关节屈曲、膝关节伸直，臀部为先露。
   • 完全臀先露（混合臀先露）：胎儿双髋关节及膝关节均屈曲，犹如盘腿坐姿，臀部和双足为先露。
   • 不完全臀先露（足先露）：以单足或双足、单膝或双膝为先露。
2. 横位（肩先露）：胎儿纵轴与母体纵轴垂直，先露部为肩部，约占足月妊娠的0.25%。这是一种对母儿风险极高的胎位，无法经阴道分娩。
3. 头位异常：胎儿虽是头先露，但胎头的姿势（俯屈程度）或方位（相对于母体骨盆的方向）异常。例如“持续性枕横位”或“持续性枕后位”，即胎头入盆后不能旋转至理想的枕前位。

第三步：发生原因与高危因素
胎位异常的确切原因常不明确，但相关高危因素包括：

• 子宫空间异常或胎儿活动受限：如多胎妊娠、羊水过多或过少、子宫畸形（如纵隔子宫）、子宫肌瘤、前置胎盘等。
• 胎儿因素：如早产儿（体积小、活动度大）、巨大儿、胎儿畸形（如脑积水）。
• 骨盆因素：如骨盆狭窄或形态异常。
• 经产妇：腹壁松弛，胎儿活动范围大。

第四步：诊断方法
诊断主要依靠临床检查与辅助检查相结合：

1. 腹部触诊（四步触诊法）：可初步判断胎位。如在宫底触及圆而硬的胎头，在耻骨联合上方触及较软、不规则的臀部，则提示臀位；子宫横轴宽，腹部两侧分别触及胎头和臀部，则提示横位。
2. 阴道检查：在临产胎膜破裂后，可通过触摸胎儿先露部（如臀部、足部或肩部）来明确诊断。
3. 超声检查：是确诊胎位最准确、最安全的方法。可清晰显示胎儿在宫内的姿势、先露部类型及与骨盆的关系。

第五步：临床处理原则与管理
处理取决于胎位类型、孕周、胎儿状况、母体情况及分娩是否发动。

1. 妊娠期管理：
   • 孕30-32周前：多数臀位可自行转为头位，无需特殊干预。
   • 孕32-34周后仍为臀位：可考虑行外倒转术。在超声和胎心监护下，由经验丰富的医生通过腹壁施加手法转动胎儿，使其转为头位。需严格把握适应症与禁忌症。
   • 若外倒转失败、有禁忌症或为横位：需提前制定分娩计划。
2. 分娩期处理：
   • 臀位：需综合评估胎儿大小、骨盆情况、臀先露类型等。大多数情况下，为降低新生儿并发症风险（如缺氧、臂丛神经损伤、颅内出血等），推荐择期剖宫产。部分经严格选择的单臀先露、胎儿不大、骨盆宽裕者，可在有经验的医疗团队监护下尝试阴道分娩。
   • 横位：足月活胎的横位是剖宫产的绝对指征。
   • 头位异常：多数在分娩过程中可经胎头旋转（自然或产钳/胎头吸引器助转）转为正常枕前位娩出。若持续性枕横/后位导致产程停滞，则需评估以剖宫产结束分娩。