腹股沟疝修补术

1. 基本定义与解剖基础

   • 什么是腹股沟疝？
     腹股沟疝是腹腔内的脏器（如肠管、大网膜）通过腹股沟区的腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成的肿块。腹股沟区位于下腹部与大腿连接处。疝的发生是因为腹壁的完整性被破坏，存在“缺损”。
   • 关键解剖结构：
     • 腹股沟管：男性有精索（含输精管、血管等）通过，女性有子宫圆韧带通过。这是一个潜在的薄弱通道。
     • 腹横筋膜：这是腹壁最深层的筋膜，是抵抗腹压、防止疝发生的第一道关键屏障。其上的缺损（“疝环”）是疝形成的根本。
     • 腹股沟韧带：一条重要的韧带，是许多修补结构固定的锚点。

2. 病因、分类与诊断

   • 病因：主要分为先天性和后天性。先天性多见于儿童，因腹膜鞘状突未闭所致；后天性则与腹壁强度降低（如衰老、胶原代谢异常）和腹内压力增高（如慢性咳嗽、便秘、重体力劳动）共同作用有关。
   • 分类：
     • 斜疝：疝内容物从腹壁下动脉外侧的“内环”突出，进入腹股沟管，可降至阴囊。最常见。
     • 直疝：疝内容物从腹壁下动脉内侧的“直疝三角”直接向前突出，不进入阴囊，多见于老年人。
     • 股疝：通过股管突出，位于腹股沟韧带下方，女性多见，容易发生嵌顿。
   • 诊断：主要依靠病史和体格检查。患者常在站立、咳嗽或用力时腹股沟区出现肿块，平卧时可缩小或消失。医生通过触诊可感知肿块的性质、大小及还纳情况。超声可用于不典型病例的辅助诊断。

3. 治疗原则与手术指征

   • 腹股沟疝无法自愈，药物无效，手术是唯一可靠的治疗方法。
   • 手术指征：一旦确诊，尤其是有症状（坠胀、疼痛）或逐渐增大的疝，均建议手术。嵌顿疝（疝内容物卡住无法还纳）和绞窄疝（卡压导致血供障碍、肠坏死）是必须急诊手术的危急情况。
   • 治疗原则核心：关闭疝的出口（疝环），并通过加强或修复薄弱的腹股沟管后壁（即腹横筋膜区域）来预防复发。

4. 手术方法演进与具体技术
   手术的核心在于如何修补缺损的腹横筋膜。

   • 传统组织修补术：
     • 方法：将患者自身的邻近组织（如腹横筋膜、联合肌腱）缝合、折叠或加固到腹股沟韧带上，以覆盖缺损。代表术式为Bassini修补术和Shouldice修补术。
     • 特点：依赖自身组织，无异物，但对局部组织张力高，术后疼痛明显，恢复较慢，复发率相对较高（尤其对于缺损大、组织薄弱的患者）。
   • 无张力疝修补术（现代金标准）：
     • 原理：使用一块生物相容性良好的合成补片（通常为聚丙烯网片）来覆盖和加强薄弱的腹股沟管后壁。补片作为支架，引导自身纤维组织长入，形成坚固的屏障。
     • 方法：游离出疝囊并还纳后，将补片置于腹横筋膜前方（或后方），覆盖整个可能发生疝的区域（内环、直疝三角、股环），并加以固定。
     • 优势：无需强行拉拢有张力的组织，术后疼痛轻，恢复快（通常可日间手术），复发率显著降低（<1-2%）。
   • 腹腔镜腹股沟疝修补术：
     • 入路：通过腹壁上的几个小孔，将腹腔镜器械置入腹腔内（经腹膜前途径，TAPP）或腹膜外的间隙（完全腹膜外途径，TEP）进行操作。
     • 技术核心：在腹腔内或腹膜外间隙，从后方观察腹股沟区的缺损，将一块更大的补片平整地铺在腹膜前间隙，覆盖整个肌耻骨孔（这是所有腹股沟疝和股疝的起源区域）。
     • 优势：创伤更小，疼痛更轻，恢复最快，尤其适用于双侧疝、复发疝的修补，视野更全面。但对技术和设备要求高。

5. 术后康复与潜在并发症

   • 康复：无张力修补术后患者通常术后当天或次日即可下床活动，1-2周内可恢复日常非体力工作。应避免重体力劳动和剧烈运动1-3个月。
   • 常见并发症：
     • 血清肿：手术区域浆液性积液，多数可自行吸收。
     • 术后疼痛：多为暂时性，慢性疼痛（持续超过3个月）是需关注的问题，可能与神经损伤或卡压有关。
     • 复发：现代无张力修补术后已很少见。
     • 其他：伤口感染、补片感染（罕见但严重）、血肿、神经感觉异常、睾丸肿胀或萎缩（罕见）等。腹腔镜手术还特有与气腹和穿刺相关的风险（如血管损伤、肠损伤）。