子宫破裂

1. 基本定义
   子宫破裂是指妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生全层或部分裂开。这是一种直接危及孕产妇和胎儿生命的严重产科并发症，属于急危重症，需要立即医疗干预。

2. 主要分类
   根据破裂程度和原因，子宫破裂可分为两大类：

   • 完全性破裂：指子宫壁全层（包括浆膜层、肌层和粘膜层）均破裂，子宫腔与腹腔直接相通，胎儿及其附属物可能进入腹腔。
   • 不完全性破裂（或浆膜下破裂）：指子宫肌层全部或部分断裂，但覆盖子宫的浆膜层保持完整。子宫腔未与腹腔相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。
     此外，根据发生原因可分为 自发性破裂 和 损伤性（瘢痕性）破裂。

3. 病因与高危因素
   子宫破裂的发生通常是在多种因素作用下，子宫的承受能力（主要是子宫下段）与承受压力（宫缩、胎儿大小等）之间失衡所致。常见高危因素包括：

   • 子宫瘢痕：这是现代产科子宫破裂最常见的原因。主要指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔修补术等手术史，在再次妊娠或分娩时，原瘢痕处因承受不住宫缩压力而发生破裂。
   • 梗阻性难产：如骨盆狭窄、胎位异常（如忽略性横位）、巨大胎儿、胎儿畸形（如脑积水）等导致胎先露下降受阻，为克服阻力，子宫体部肌肉过度收缩增厚，而下段被过度拉长变薄，最终破裂。
   • 子宫本身病变或损伤：如多次分娩或刮宫导致子宫肌壁受损变薄、子宫发育异常、有子宫穿孔史等。
   • 分娩时医疗干预不当：如不当使用缩宫素引产或催产导致子宫过强收缩，或宫口未开全时行产钳、臀牵引等阴道助产手术。

4. 临床表现与识别
   子宫破裂的发生过程可分为 先兆破裂 和 破裂 两个阶段。

   • 先兆破裂阶段：常见于产程长、梗阻性难产的情况。典型表现是产妇烦躁不安、下腹部剧痛难忍、呼吸急促、脉搏加快。查体可见子宫呈强直性或痉挛性收缩，子宫下段膨隆、压痛明显，两侧圆韧带可呈索状并压痛。由于子宫体部肌肉过强收缩，而子宫下段被动拉长，在腹部可出现 病理性缩复环（即子宫上下段交界处形成的环状凹陷），此环会逐渐上升至脐平或以上）。同时，胎儿因缺氧出现胎心率异常。
   • 破裂阶段：产妇突感腹部撕裂样剧痛，随后宫缩骤然停止，腹痛暂时缓解，但很快因血液、羊水及胎儿进入腹腔，出现持续性全腹痛。产妇随即陷入休克状态，表现为面色苍白、脉搏细速、血压下降、冷汗淋漓。腹部检查：腹肌紧张、全腹压痛反跳痛明显，胎体在腹壁下清晰可及（腹部可清楚摸到胎儿肢体），子宫缩小位于胎儿一侧，胎心音消失。阴道检查可能发现已下降的胎先露部回升，宫颈口回缩，可有活动性出血。

5. 诊断与处理原则

   • 诊断：主要依靠典型的病史（如剖宫产史、难产）、临床表现和体格检查。超声检查有助于识别子宫瘢痕的完整性、腹腔内游离液体以及胎儿位置异常，但紧急情况下不能依赖超声而延误抢救。
   • 处理原则：一旦确诊，必须争分夺秒进行抢救。治疗原则是：抗休克与手术止血同时进行。
     1. 抗休克治疗：迅速建立多条静脉通道，快速输血、输液以纠正失血性休克。
     2. 手术治疗：立即剖腹探查。根据破裂口大小、部位、是否整齐、有无感染以及产妇的全身情况和生育意愿，决定手术方式。常用术式为 子宫破裂修补术 或 子宫次全切除术/全切除术。若破裂口大、不整齐、有感染或修补后再破裂风险高，通常需行子宫切除术以彻底止血。

6. 预防措施
   预防是降低子宫破裂危害的关键。

   • 加强产前检查：对有高危因素（尤其是有剖宫产史）的孕妇加强管理。
   • 严格掌握剖宫产及阴道助产指征：规范手术操作。
   • 正确处理产程：密切观察产程进展，及时发现和处理梗阻性难产。禁止滥用缩宫素。
   • 规范瘢痕子宫再孕管理：对有剖宫产史的产妇，应根据前次手术情况、胎儿大小、医院条件等，与孕妇及家属充分讨论后，谨慎选择阴道试产（VBAC）。试产过程中必须严密监护，并做好随时急诊手术的准备。