肝硬化

第一步：核心定义与病理本质
肝硬化是肝脏的一种慢性、进行性、弥漫性病变，其病理本质是各种病因长期或反复作用于肝脏，导致肝细胞广泛坏死、纤维组织弥漫性增生和再生结节形成。最终，正常的肝脏小叶结构和血液循环体系被改建、破坏，形成假小叶，使肝脏逐渐变形、变硬，功能严重受损。这是一个不可逆的形态学终末阶段。

第二步：主要病因与发展链条
肝硬化的形成是一个多病因、长期发展的过程，常见病因链条如下：

1. 病毒性肝炎：主要是乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染。病毒引发持续的肝脏炎症和免疫损伤，导致肝细胞反复坏死、修复，启动纤维化进程，是亚洲地区最常见的病因。
2. 酒精性肝病：长期大量饮酒（通常每日摄入乙醇量男性>40g，女性>20g，持续5-10年以上）。乙醇及其代谢产物直接毒害肝细胞，并引发氧化应激和炎症，导致脂肪肝→酒精性肝炎→肝纤维化→肝硬化。
3. 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD/NASH）：与肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、高脂血症密切相关。肝脏内脂肪过度堆积（脂肪变性），进而发展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），伴有肝细胞损伤和炎症，最终导致纤维化和肝硬化。这是发达国家日益重要的病因。
4. 胆汁淤积性疾病：如原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等。长期胆汁排泄障碍，淤积的胆汁酸对肝细胞产生毒性，导致胆管周围纤维化并最终发展为肝硬化。
5. 其他：包括自身免疫性肝炎、长期肝静脉回流受阻（如布加综合征）、遗传代谢性疾病（如血色病、肝豆状核变性）等。

第三步：核心病理生理与代偿/失代偿
肝硬化的临床表现取决于肝脏功能是否还能“代偿”：

• 代偿期肝硬化：肝脏虽然有结构性改变，但剩余的健康肝细胞尚能勉强维持基本的合成、解毒和代谢功能。患者可无症状或仅有轻度乏力、食欲减退等非特异性表现。
• 失代偿期肝硬化：当肝脏损伤进一步加重，超过其代偿能力，就会出现一系列严重的并发症，标志着进入失代偿期。其核心病理生理机制是：肝细胞功能衰竭和门静脉高压。两者相互作用，引发以下主要并发症：
  1. 门静脉高压症：肝脏结构扭曲导致门静脉血流阻力剧增，压力升高。其后果是：
     • 腹水：门脉高压、内脏血管床静水压增高、低白蛋白血症（肝脏合成能力下降）等因素共同导致液体渗出至腹腔。
     • 侧支循环建立与开放：最具临床意义的是食管胃底静脉曲张，一旦破裂可导致致命性的上消化道大出血。
  2. 肝功能减退综合征：
     • 黄疸：肝脏处理胆红素能力下降。
     • 凝血功能障碍：肝脏合成凝血因子减少，易出血。
     • 低白蛋白血症：导致水肿、腹水，并影响药物结合与运输。
     • 内分泌紊乱：如雌激素灭活减少导致蜘蛛痣、肝掌；醛固酮灭活减少加重水钠潴留。
  3. 肝性脑病：源于肝脏解毒功能衰竭，肠道吸收的氨等毒性物质绕过肝脏直接进入体循环，干扰大脑功能，从轻微性格改变到深度昏迷。
  4. 原发性肝癌：肝硬化是肝细胞癌最主要的癌前病变背景。

第四步：诊断与评估
诊断是综合性过程：

1. 病史：详细询问上述病因相关病史。
2. 临床表现：如上所述的代偿期或失代偿期症状与体征。
3. 实验室检查：血常规（可显示脾功能亢进所致的三系减少）、肝功能（转氨酶、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间）、病毒学指标、自身抗体等。
4. 影像学检查：
   • 腹部超声：是最常用的初筛工具，可观察肝脏形态、表面、实质回声、门静脉宽度、有无腹水及占位。
   • 瞬时弹性成像（FibroScan）：无创评估肝脏硬度，对肝纤维化和肝硬化的分级有重要参考价值。
   • CT或MRI：更精确地评估肝脏形态、血管和并发症。
5. 肝活组织检查：病理学诊断的“金标准”，可直接观察到假小叶形成，但因有创性并非所有患者均需进行。

第五步：治疗原则与管理
治疗目标是延缓疾病进展、防治并发症、改善生活质量、延长生存期。

1. 病因治疗：是根本。如抗病毒治疗控制乙肝/丙肝、戒酒、减肥和控制代谢综合征治疗NASH等。
2. 抗纤维化治疗：目前尚无特效药，病因控制和一些中药（如扶正化瘀）可能有一定作用，是研究热点。
3. 并发症的防治：
   • 腹水：限制钠盐摄入、利尿剂（螺内酯联合呋塞米）、腹腔穿刺放液。顽固性腹水可考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。
   • 食管胃底静脉曲张破裂出血：急性期需紧急内镜下套扎或硬化剂注射止血，药物降低门脉压力（如特利加压素、生长抑素）。预防再出血可定期内镜下治疗或服用非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）降低门脉压力。
   • 肝性脑病：去除诱因（如感染、消化道出血）、减少肠道氨的产生和吸收（乳果糖、利福昔明）。
   • 感染：积极防治自发性细菌性腹膜炎等感染。
4. 肝移植：对于终末期肝硬化、出现不可逆并发症或早期肝癌的患者，肝移植是唯一能根治的治疗手段。