胸廓出口综合征松解术

第一步：定义与概述
胸廓出口综合征松解术是一种外科手术，旨在解除对上肢神经血管束（臂丛神经和锁骨下动静脉）的压迫，这些结构在从颈部经胸廓出口进入上肢的路径中被挤压。胸廓出口是一个由第一肋骨、锁骨和前中斜角肌等结构围成的狭窄间隙。

第二步：解剖基础与病理机制
首先需要明确受压的解剖位置。压迫主要发生在三个潜在间隙：

1. 斜角肌间隙：由前斜角肌、中斜角肌和第一肋骨上缘构成，臂丛神经和锁骨下动脉通过此处。前斜角肌肥厚或异常纤维带是常见压迫原因。
2. 肋锁间隙：位于锁骨和第一肋骨之间，锁骨下动静脉和臂丛神经通过此处。锁骨骨折后骨痂形成或姿势不良（如军姿体位）可导致此间隙狭窄。
3. 胸小肌间隙：位于胸小肌腱和喙突附着点后方。上肢过度外展时，神经血管束可在此处受到牵拉和压迫。

第三步：临床表现与诊断
在考虑手术前，必须识别典型症状：

• 神经压迫症状：最常见，表现为患侧颈肩部疼痛、手臂和前臂内侧（尺神经分布区）麻木、针刺感、无力，尤其在进行过头动作或提重物时加重。
• 血管压迫症状：手臂肿胀、发凉、苍白或发紫（动脉受压），或手臂肿胀、疼痛、青紫（静脉受压，称为Paget-Schroetter综合征）。
• 诊断：依赖详细的病史、体格检查（如Adson试验、Wright试验等激发试验）和辅助检查。关键辅助检查包括：
  • 神经传导速度与肌电图：评估臂丛神经，特别是下干（C8/T1）的功能。
  • 血管超声/血管造影：在上肢特定体位下评估锁骨下动静脉的血流情况。
  • 影像学：颈椎和胸部X线片排查颈肋或第一肋骨异常；MRI可评估软组织压迫。

第四步：手术适应症与术前准备
手术并非首选，仅在以下情况考虑：

1. 明确适应症：保守治疗（物理治疗、姿势矫正、止痛药）3-6个月无效，症状严重影响生活和工作。
2. 存在客观证据：肌电图显示明确的神经源性损害，或血管检查证实有意义的血流梗阻。
3. 出现血管并发症：如急性锁骨下静脉血栓形成（Paget-Schroetter综合征）。
4. 术前准备：包括全面的心肺功能评估、告知患者手术风险（如气胸、神经损伤、血肿等）、以及可能需要联合进行的手术（如第一肋骨切除、斜角肌切断、颈肋切除等）。

第五步：手术方法与步骤（以经腋路第一肋骨切除术为例）
这是最经典的手术入路，用于解除肋锁间隙的压迫。

1. 麻醉与体位：全身麻醉。患者取侧卧位，患侧上肢消毒后无菌包裹，由助手在术中向上轻柔牵引，以扩大腋窝和肋锁间隙。
2. 切口与暴露：在腋窝底部皮纹处做一水平切口。仔细分离皮下组织，避免损伤肋间臂神经（防止术后上臂内侧麻木）。牵开胸大肌和背阔肌，暴露胸廓出口区域。
3. 关键结构识别与保护：在脂肪和淋巴组织中，清晰辨认并保护臂丛神经（位于上方）和锁骨下动静脉（动脉在上，静脉在下）。这是手术最精细的部分。
4. 松解与切除：
   • 首先，分离并切断附着于第一肋骨的前斜角肌和中斜角肌肌腱。
   • 然后，将第一肋骨与胸膜（其下的肺组织）仔细分离。
   • 使用特殊的肋骨剪，在肋骨后方（靠近脊柱）和前方（靠近胸骨）将其完整切除，确保切除段足够长，特别是后部，以防止残端与臂丛神经形成新的压迫。
   • 若有颈肋，也一并切除。
5. 检查与关闭：彻底止血，冲洗术野。麻醉师手动鼓肺，检查胸膜是否完整。若有破损需放置胸腔闭式引流管。最后逐层缝合切口。

第六步：术后处理与康复

1. 早期（住院期间）：监测生命体征，观察上肢神经功能和血运。疼痛管理。鼓励患者早期进行手腕和手指活动。
2. 中期（出院后）：约术后2周开始系统的物理治疗，重点是恢复肩关节活动度、纠正不良姿势、并逐步加强肩颈部肌肉力量。
3. 长期随访：症状缓解通常需要数周至数月。需定期复查评估恢复情况，大多数患者神经症状改善明显，血管症状缓解更快。

第七步：手术变体与注意事项

• 其他入路：锁骨上入路更便于处理斜角肌间隙的病变和异常纤维带；锁骨下入路较少用。
• 内镜/胸腔镜辅助技术：可用于部分病例，创伤更小。
• 核心原则：无论何种入路，手术目标都是彻底解除所有已识别的压迫结构，同时最大程度保护神经血管。复发或症状不缓解，常与压迫解除不彻底或诊断不明确有关。