《病历书写基本规范》

第一步：概念与根本目的
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
《病历书写基本规范》是国家卫生健康行政部门制定的、对病历书写内容、格式、时限、修改及质控等提出的统一规则。
其根本目的是：保障医疗质量与安全，为医疗、教学、科研提供基础资料，并作为法律证据用于医疗纠纷处理、保险理赔及司法鉴定。

第二步：核心原则与基本要求

1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是病历书写的核心原则。
   • 客观真实：记录实际观察到的情况，避免主观推断。
   • 准确：使用规范医学术语，描述明确，避免模糊用语。
   • 及时：在规定时限内完成记录（如入院记录24小时内、抢救记录6小时内补记等）。
   • 完整：各项必填内容不得空缺，病程记录应连续。
   • 规范：格式、用语、签字等符合统一标准。
2. 签字责任：所有记录必须由执行医务人员亲笔签名，电子病历需使用可靠电子签名，并确保身份标识唯一。
3. 文字要求：使用中文或标准医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第三步：主要内容与分类结构
病历分为门（急）诊病历和住院病历，住院病历主要包括：

1. 住院病案首页：患者基本信息、诊断、手术、费用等核心摘要。
2. 入院记录：主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断等。
3. 病程记录：日常病情变化、诊疗操作、会诊意见、疑难病例讨论等连续性记录。
4. 知情同意书：手术、特殊检查、特殊治疗、输血等需患者或家属签署的文件。
5. 辅助检查报告：化验、影像、病理等结果。
6. 出院记录：诊疗过程总结、出院诊断、出院医嘱等。
7. 其他：护理记录、体温单、医嘱单等。

第四步：特殊情况的书写要求

1. 修改规范：错字需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名。不得采用涂黑、刮擦等方式掩盖原记录。
2. 抢救记录：未能及时书写时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。
3. 医嘱：需由医师书写并签名，临时医嘱需注明执行时间及执行者签名。
4. 知情同意：涉及手术、高风险操作等必须单独签署同意书，并记录与患者沟通的关键内容。

第五步：法律责任与质量管理

1. 法律效力：病历是医疗损害责任纠纷中的关键证据，伪造、篡改或隐匿病历将导致推定医疗机构有过错（依据《民法典》第1222条）。
2. 质控体系：医疗机构需建立病历质控部门，定期检查并纳入绩效考核。
3. 保存期限：门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年，电子病历需确保长期可读。

第六步：实际应用意义
规范的病历书写能确保诊疗连续性，减少医疗差错，提升多学科协作效率，并在医疗纠纷中保护医患双方合法权益。它是现代医院精细化管理和医疗法规落地的基础环节。