羊水栓塞

1. 基本定义与核心概念
   羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水（包含胎儿的皮肤细胞、胎毛、胎脂、胎粪等物质）通过子宫蜕膜或宫颈的静脉血管，以及子宫的创伤部位（如胎盘附着处、子宫切口）突然、大量地进入母体血液循环系统。这是一种极其罕见但发病异常迅猛、病情极为凶险的产科特有并发症，是导致孕产妇猝死的主要原因之一。

2. 发生机制与病理生理过程
   这个过程可以分解为几个关键步骤：

   • 入口形成：在强烈宫缩、胎膜破裂或子宫存在血管破损（如剖宫产切口、胎盘早剥、子宫破裂）时，羊水腔与母体静脉血管之间的压力差，迫使羊水进入开放的静脉窦。
   • 急性阻塞与过敏反应：进入循环的羊水有形物质（特别是胎粪）像微小栓子一样，会堵塞肺部的毛细血管，造成急性肺栓塞。同时，羊水中的某些成分（如胎粪、胎脂）作为一种强效的过敏原，会触发母体发生类似全身性过敏性休克的剧烈反应。
   • “三联征”风暴：上述两个起始事件会迅速引发三个致命的连锁病理变化：
     1. 急性肺动脉高压与右心衰竭：肺血管被堵塞和痉挛，导致右心血液无法顺利泵入肺部，右心负担急剧加重而衰竭。
     2. 严重低氧血症：肺部血流和气体交换严重受阻，导致全身，尤其是大脑和心脏，急剧缺氧。
     3. 弥散性血管内凝血（DIC）：羊水中的促凝物质激活了母体全身的凝血系统，导致微血管内广泛形成微小血栓，消耗大量凝血因子和血小板，紧接着又因为继发性纤溶亢进而引发全身难以控制的大出血。
        这些过程几乎在数分钟到数小时内同时或序贯发生，形成恶性循环。

3. 临床表现与诊断要点
   羊水栓塞的典型特征是起病突然、进展迅猛，常在分娩过程中或分娩后短期内（尤其是胎儿娩出前后30分钟内）发生。其核心症状被称为“前驱症状三联征”：

   • 突发性低氧血症：产妇突然出现憋气、呼吸困难、面色发绀（青紫）。
   • 循环系统崩溃：血压急剧下降（低血压）、甚至测不出，迅速出现休克。
   • 凝血功能障碍（DIC）：表现为全身皮肤、黏膜、针眼、手术切口及子宫创面大量、不凝的渗血或出血。
     此外，常伴有突发的寒战、烦躁、抽搐、意识丧失甚至心跳骤停。诊断主要依据上述典型的临床表现，并需立即排除其他原因（如肺栓塞、心梗、大出血休克等）。实验室检查如DIC相关指标（血小板骤降、纤维蛋白原降低等）和从中心静脉血中找见羊水有形物质（如鳞状上皮细胞、毳毛）可辅助诊断，但不应等待结果延误抢救。

4. 治疗原则与急救措施
   治疗的核心是争分夺秒的多学科团队（MDT）抢救，目标是支持生命体征、打破病理生理循环。主要措施包括：

   • 维持氧合：立即给予高浓度、高流量氧气，必要时行气管插管、机械通气。
   • 稳定循环：快速建立多条静脉通道，输注液体、血管活性药物以维持血压和心输出量，可能需使用强心药物支持心脏功能。
   • 纠正凝血障碍（DIC）：根据凝血功能检查，快速、大量补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原）、血小板和红细胞。
   • 减轻肺动脉高压：使用特异性药物如一氧化氮或前列环素类药物舒张肺血管。
   • 产科处理：无论胎儿是否存活，只要母体情况允许，必须立即采取措施（如产钳、胎头吸引或剖宫产）迅速娩出胎儿和胎盘，这是减轻病情的关键步骤。若发生难以控制的大出血，可能需行子宫切除术以挽救生命。
   • 器官支持：防治急性肾衰竭、心力衰竭等多器官功能衰竭。

5. 高危因素与预防策略
   羊水栓塞难以预测和预防，但一些情况被视为高危因素：高龄产妇、剖宫产或引产、宫缩过强、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等。预防措施主要是规范产程处理，避免不必要的医源性干预（如不恰当地使用缩宫素导致宫缩过强），在高危操作时（如人工破膜）注意时机和手法，并对高危人群保持高度警惕，做好紧急抢救预案。其总体发病率极低（约1.9-7.7/10万），但死亡率极高，幸存者也可能遗留神经系统损害等严重后遗症。