巨幼细胞性贫血

第一步：基础定义与核心病理
巨幼细胞性贫血是一种由于维生素B12或叶酸缺乏，导致DNA合成障碍，从而引起骨髓和外周血中出现形态异常的巨大幼稚细胞（巨幼变）的大细胞性贫血。其核心病理是“核浆发育不同步”，即细胞核的成熟滞后于细胞质。

第二步：关键营养素的作用与缺乏原因

• 维生素B12和叶酸的作用：它们是DNA合成过程中的关键辅酶。叶酸在体内转化为四氢叶酸，参与嘌呤和胸腺嘧啶核苷酸的合成；维生素B12是叶酸代谢中必需的辅助因子。缺乏时，DNA复制受阻，细胞分裂速度减慢，但RNA和蛋白质合成正常进行，导致细胞体积增大。
• 缺乏的常见原因：
  • 维生素B12缺乏：①摄入不足（长期严格素食者）；②吸收障碍（最常见原因），如恶性贫血（胃壁细胞萎缩，内因子缺乏）、胃大部切除术后、回肠末端疾病或切除（吸收部位）；③其他（竞争性消耗、药物影响等）。
  • 叶酸缺乏：①摄入不足（偏食、烹饪过度）；②需要量增加（妊娠、婴幼儿、溶血）；③吸收障碍（小肠疾病）；④药物影响（甲氨蝶呤、苯妥英钠等）。

第三步：临床表现（全身性影响）

1. 血液系统表现：贫血的一般症状（乏力、头晕、苍白、心悸）。部分患者可出现轻度黄疸（原位溶血所致）。
2. 消化系统表现：舌乳头萎缩导致舌面光滑、发红（“牛肉舌”或“镜面舌”），伴有疼痛和味觉减退。食欲不振、腹胀、腹泻等。
3. 神经系统表现（为维生素B12缺乏的特征性表现，叶酸缺乏无此表现）：主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，称为“亚急性联合变性”。表现为对称性远端肢体麻木、深感觉障碍（位置觉、震动觉减退）、共济失调，以及椎体束征阳性（肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性）。严重者可出现痴呆、精神异常。

第四步：诊断与鉴别

1. 血常规：呈大细胞性贫血（平均红细胞体积MCV > 100 fL），可伴全血细胞减少。血涂片可见中性粒细胞分叶过多（核右移，如5叶核以上>3%或出现6叶核），以及巨大椭圆形红细胞。
2. 骨髓象（确诊依据）：增生活跃或明显活跃，红系细胞出现典型的“巨幼变”——细胞体积巨大，核染色质疏松细致，核浆发育不平衡（“幼核老浆”）。粒细胞系统和巨核细胞系统也可出现巨型变。
3. 血清学检测：
   • 血清维生素B12、叶酸水平测定是诊断的直接证据。
   • 恶性贫血的诊断还需检测：①血清内因子抗体和壁细胞抗体（多为阳性）；②维生素B12吸收试验（Schilling试验，目前已少用）。
4. 鉴别诊断：需与其他大细胞性贫血（如骨髓增生异常综合征）、导致全血细胞减少或神经病变的疾病相鉴别。

第五步：治疗与预后

1. 治疗原则：补充缺乏的营养素，治疗原发病。
2. 具体治疗：
   • 叶酸缺乏：口服叶酸治疗，直至贫血和症状完全消失。若有吸收障碍，可肌内注射。
   • 维生素B12缺乏：①恶性贫血或吸收障碍者，需终生肌内注射维生素B12维持治疗；②初始治疗常采用大剂量肌注，待血象恢复正常后，转为维持剂量。③治疗初期，由于血细胞生成加速，钾离子大量进入新生细胞，可能诱发低钾血症，需注意监测补钾。④神经症状恢复较慢，部分可能不可逆。
3. 疗效观察与预后：治疗后网织红细胞通常在5-7天开始上升，1-2周达高峰，随后血红蛋白和红细胞逐渐恢复正常。神经系统症状若超过6个月未改善，则可能遗留永久性损伤。病因明确并能纠正者，预后良好。