《膝关节骨关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA）的分级、诊断与非手术综合治疗规范》

第一步：理解疾病本质与流行病学
膝关节骨关节炎（KOA）是一种以关节软骨进行性退变、软骨下骨硬化/囊变、关节边缘骨赘形成以及滑膜、关节囊等软组织慢性炎症为特征的退行性关节病。其核心病理是关节软骨的代谢失衡（降解大于合成）和结构破坏。它是导致中老年人膝关节疼痛、功能障碍乃至残疾的最常见原因，患病率随年龄增长而显著升高，与肥胖、关节劳损、遗传等因素密切相关。

第二步：掌握核心临床表现与诊断依据
诊断主要基于临床表现和影像学检查，通常无需复杂的实验室检测。

1. 典型症状：包括关节疼痛（活动后加重，休息缓解）、晨僵（通常≤30分钟）、活动受限（如上下楼梯、下蹲困难）、关节交锁或卡顿感、关节肿胀（可由骨赘或积液导致）。
2. 关键体征：关节压痛、骨擦感（活动时触及摩擦音）、关节活动度减少、股四头肌萎缩，严重者可出现内翻或外翻畸形。
3. 影像学诊断基石——X线检查：站立位或负重位膝关节X线片是首选和必需的检查。诊断主要依据以下改变：
   • 关节间隙非对称性狭窄：是软骨磨损的直接征象。
   • 骨赘形成：关节边缘唇样增生。
   • 软骨下骨硬化或囊性变。
   • 晚期可见关节畸形。

第三步：熟悉病情严重程度的分级标准
临床上最常用的是基于X线表现的 Kellgren-Lawrence分级（K-L分级） ，它有助于评估结构损伤程度并指导治疗决策：

• 0级（正常）：无骨赘，关节间隙正常。
• I级（可疑）：关节间隙可疑变窄，可能有微小骨赘。
• II级（轻度）：明确的骨赘，关节间隙可疑变窄。
• III级（中度）：中等量骨赘，关节间隙明确变窄（通常＜3mm），软骨下骨部分硬化。
• IV级（重度）：大量骨赘，关节间隙严重变窄或消失，软骨下骨明显硬化、囊变，可见关节畸形。

第四步：构建规范化、阶梯化的非手术综合治疗体系
治疗目标为缓解疼痛、改善功能、延缓进展、提高生活质量。强调个体化、阶梯化的综合管理。

1. 基础治疗（适用于所有患者）：

   • 患者教育与自我管理：理解疾病，建立合理预期，学习疼痛管理技巧。
   • 运动疗法：核心措施。包括有氧运动（如游泳、骑车）、肌力训练（重点强化股四头肌、腘绳肌、髋外展肌群）、关节活动度训练。
   • 体重管理：减轻体重是缓解症状、延缓进展最有效的措施之一。
   • 行动辅助：使用手杖、拐杖减少患膝负重；穿戴合适的鞋具或使用矫形鞋垫。

2. 药物治疗（需在基础治疗上，按需、按阶梯添加）：

   • 一线用药：局部外用非甾体抗炎药（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂）或口服对乙酰氨基酚（注意剂量限制与肝毒性风险）。外用为首选，安全性更高。
   • 二线用药：口服非甾体抗炎药（如布洛芬、塞来昔布等）。需评估胃肠道、心血管及肾脏风险，使用最小有效剂量和最短疗程，必要时联用胃黏膜保护剂。
   • 其他药物：
     • 关节腔注射：糖皮质激素（用于急性炎症期，快速抗炎镇痛，每年不超过3-4次）；玻璃酸钠（补充关节滑液，改善润滑，缓解症状，疗程注射）。
     • 缓解症状的慢作用药物：如双醋瑞因、氨基葡萄糖等，疗效存在争议，可作为辅助选择。
     • 阿片类药物：仅用于其他治疗无效的严重疼痛，且短期使用，需警惕成瘾性及副作用。

3. 物理治疗与康复工程：

   • 由康复治疗师指导，进行个体化的手法治疗、物理因子治疗（如超声波、经皮神经电刺激TENS）。
   • 对于膝关节对线不良（如轻度内翻）者，可考虑使用膝关节支具（力线矫形支具） 来分散负荷，缓解疼痛。

第五步：明确非手术治疗无效时的转诊指征
当患者经过至少3-6个月规范、强化的非手术治疗后，仍存在以下情况时，应考虑转诊至关节外科，评估手术治疗（如关节镜清理术、截骨术、部分或全膝关节置换术）的必要性：

1. 持续性重度疼痛，严重影响日常生活和睡眠。
2. 进行性加重的关节功能障碍，导致独立行走困难。
3. 出现明显的膝关节畸形（如内翻或外翻）。
4. X线显示K-L分级达到IV级。