甲状腺结节

第一步：基本概念与定义
甲状腺结节是指甲状腺内局部细胞异常增生形成的团块，可由多种病因引起。结节可以是单发或多发，其性质涵盖良性（如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤）到恶性（甲状腺癌）。这是一个临床常见问题，尤其在女性中发病率较高。

第二步：病因与流行病学
甲状腺结节的病因复杂，可能涉及：

1. 碘摄入异常：碘缺乏或过量均可能促发。
2. 遗传因素：部分有家族聚集倾向。
3. 自身免疫：如桥本氏甲状腺炎常伴发结节。
4. 电离辐射史：是明确的危险因素。
5. 其他：性别（女多于男）、年龄增长等。
   多数结节为良性，恶性比例约占5%-15%。检出率随高分辨率超声的普及而显著升高。

第三步：病理生理与分类
从细胞起源和性质可分为：

1. 增生性结节：最常见，如结节性甲状腺肿，是甲状腺组织反复增生与修复的结果。
2. 肿瘤性结节：
   • 良性肿瘤：如滤泡性腺瘤，有完整包膜。
   • 恶性肿瘤：主要为分化型甲状腺癌（如乳头状癌、滤泡状癌），来源于滤泡上皮细胞；髓样癌来源于滤泡旁细胞；未分化癌恶性度极高。
3. 炎症性结节：如亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎形成的结节样改变。
4. 囊肿：多为胶质性或出血后形成。

第四步：临床表现
多数甲状腺结节无任何症状，常在体检时偶然发现。可能出现的情况包括：

1. 局部压迫症状：结节较大时可压迫气管（引起呼吸困难、咳嗽）、食管（吞咽不适）、喉返神经（声音嘶哑）。
2. 颈部肿块：可见或可触及，随吞咽上下移动。
3. 功能改变：绝大多数结节为“无功能性”（甲状腺功能正常）。极少数为“高功能性”（自主分泌甲状腺激素），可引起甲亢症状（如心慌、多汗、消瘦）。
4. 恶性征象：结节迅速增大、质地硬、固定、伴有颈部淋巴结肿大、声音持续嘶哑等需警惕恶性可能。

第五步：诊断与评估（核心环节）
评估首要目的是鉴别良恶性。

1. 病史与体格检查：询问年龄、性别、放射线暴露史、家族史等。检查结节大小、质地、活动度、有无淋巴结肿大。
2. 甲状腺功能检查：检测TSH、FT3、FT4。TSH降低提示可能为高功能腺瘤，需进一步行甲状腺核素扫描。
3. 高分辨率甲状腺超声：首选和最重要的影像学检查。评估结节的数量、大小、形态、边界、内部结构（实性、囊实性、囊性）、回声、有无钙化（特别是微小钙化）、纵横比等。超声TI-RADS分级系统是评估恶性风险的核心工具。
4. 细针穿刺活检：是术前鉴别结节良恶性的金标准。在超声引导下对可疑结节（通常基于超声特征和大小）进行穿刺获取细胞进行病理学检查（Bethesda报告系统）。
5. 其他检查：对巨大结节或有压迫症状者，可行CT或MRI评估与周围组织的关系。血清降钙素检查有助于筛查髓样癌。

第六步：治疗原则
治疗方案取决于结节性质、大小、症状及恶性风险。

1. 良性结节：
   • 随访观察：多数小型、无症状、超声无恶性特征的良性结节，建议定期（如6-12个月）复查超声和甲状腺功能。
   • 手术治疗：适用于结节引起明显压迫症状、短期内快速增大、或穿刺结果提示有非典型性/滤泡性肿瘤。
   • 非手术疗法：对部分良性实性结节，可考虑超声引导下热消融（射频或微波）。
2. 恶性或高度可疑恶性结节：
   • 手术治疗：是主要治疗手段。根据癌症类型、大小、分期，行甲状腺腺叶切除或全甲状腺切除，必要时清扫中央区淋巴结。
   • 术后治疗：对分化型甲状腺癌，常根据情况辅以放射性碘-131治疗和长期甲状腺激素抑制治疗（服用左甲状腺素将TSH抑制在目标水平）。
3. 高功能腺瘤（“毒性结节”）：治疗方法与甲亢类似，包括手术、放射性碘-131治疗或抗甲状腺药物。

第七步：预后与随访
绝大多数甲状腺结节预后良好。良性结节定期随访即可。分化型甲状腺癌（尤其是乳头状癌）经规范治疗后，总体治愈率高，预后好，但需长期随访，监测甲状腺功能、肿瘤标志物（如甲状腺球蛋白）和颈部超声。随访策略根据肿瘤复发风险分层制定。