老年社区获得性肺炎

1. 基本定义与年龄特异性：老年社区获得性肺炎是指年龄≥65岁的老年人，在医院外罹患的肺实质（包括肺泡壁和肺泡腔）的感染性炎症。它不同于在医院内感染的肺炎。其“年龄特异性”在于，老年人因呼吸系统结构功能衰老、全身免疫力下降（即“免疫衰老”）、常伴有多种慢性基础病（如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病等），使得其发病率、临床表现的隐匿性、病情严重程度以及死亡风险均显著高于年轻人群。

2. 病理生理与高危因素：随着年龄增长，老年人呼吸道纤毛清除功能下降、咳嗽反射减弱、吞咽功能可能受损（易导致隐性误吸），肺部弹性回缩力减退。这些变化共同构成了肺炎的生理基础。高危因素具体包括：宿主因素（高龄（>75岁风险更高）、吸烟史、营养不良、衰弱、痴呆、卧床）；疾病因素（前述的慢性心肺疾病、脑血管病后遗症导致吞咽障碍、未控制的糖尿病、慢性肝肾功能不全）；环境与医源性因素（居住于养老院、近期住院史、长期使用质子泵抑制剂（可能增加胃肠道定植菌入肺风险）、使用免疫抑制剂或长期广谱抗生素）。

3. 临床表现的“不典型性”：这是老年CAP最显著的特点。患者常无典型的寒战、高热、咳嗽脓痰和胸痛。取而代之的往往是“非特异性”或“全身性”症状，如：精神萎靡、嗜睡、意识模糊或急性意识水平下降（可能是谵妄的表现）；食欲锐减、恶心；全身乏力、活动能力突然下降；原有基础疾病（如心衰、糖尿病）的急性加重；生命体征异常可能为首发表现，如不明原因的心率增快、呼吸频率增加，或仅表现为低热甚至体温不升。

4. 病原学特点：病原体构成与年轻患者有所不同。虽然肺炎链球菌仍是常见病原体，但非典型病原体（如肺炎支原体、衣原体）的总体占比相对较低。需高度重视革兰氏阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，尤其在有结构性肺病或近期反复使用抗生素者）和流感嗜血杆菌的感染。吸入性肺炎在老年CAP中占有重要地位，病原体常为口腔厌氧菌（如消化链球菌、普雷沃菌）和/或革兰氏阴性需氧菌。呼吸道病毒（流感病毒、呼吸道合胞病毒、SARS-CoV-2等）也是重要病因，尤其在流行季节。

5. 诊断评估与严重程度分层：诊断需结合流行病学史、临床表现和辅助检查。关键点在于对“不典型表现”保持警惕。评估要点：①详细询问精神食欲变化、活动能力变化；②全面体格检查，重点关注呼吸频率、意识状态、肺部啰音；③胸部影像学（首选CT，敏感性远高于X线平片）是确诊必需；④实验室检查包括血常规、C反应蛋白、降钙素原（有助于鉴别细菌感染和指导抗生素使用）、血气分析评估氧合、肝肾功能及电解质；⑤病原学检查（痰培养、血培养、尿抗原检测等）对指导抗生素治疗至关重要，应尽力获取。必须使用老年肺炎严重程度评分（如CURB-65或更适合老年人的qSOFA结合临床判断）来评估死亡风险，决定治疗场所（门诊、住院或重症监护）。

6. 综合治疗原则：

   • 抗感染治疗：尽早开始经验性治疗。选择抗生素需综合考虑：当地病原体流行病学及耐药情况、患者严重程度分层、有无特殊耐药菌危险因素、肝肾功能。常用方案包括β-内酰胺类（如阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松）±大环内酯/多西环素，或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）。对有吸入风险者需覆盖厌氧菌。在获得病原学结果后应及时降阶梯为针对性治疗。
   • 支持与并发症防治：充分氧疗维持血氧饱和度>94%；确保液体平衡，既要纠正脱水，又需避免过快过多输液诱发心衰；营养支持，尽早经口或肠内营养；积极管理并发症，如呼吸衰竭、脓毒症休克、心力衰竭、电解质紊乱（特别是低钠血症）、急性肾损伤等。
   • 非药物核心措施：早期活动与康复预防功能下降和深静脉血栓；谵妄的预防与识别（使用CAM量表）；吞咽功能评估，对可疑误吸者调整食物质地（如增稠）和进食方式；优化基础病管理。

7. 预防、预后与长期管理：预防是降低发病和死亡的关键。核心措施包括：①疫苗接种（每年接种流感疫苗、按推荐接种肺炎链球菌疫苗（23价多糖疫苗和/或13价结合疫苗））；②口腔卫生，减少口咽部致病菌定植；③对衰弱、痴呆患者进行进食评估与训练，预防误吸；④优化共病管理，改善整体健康状况。老年CAP预后与年龄、衰弱程度、共病数量、初始严重程度及是否出现并发症密切相关。康复期长，易遗留功能下降。出院后需纳入长期随访，关注肺功能恢复、躯体功能康复、预防再发，并进行生活方式的综合干预。