《经内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection, ESD）的操作规范、适应证与并发症管理》

1. 基本概念与核心原理：经内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种用于消化道早癌及癌前病变的高级内镜治疗技术。其核心原理是，在内镜直视下，利用专用电刀，通过在黏膜下层注射液体形成“安全垫”后，将包含病灶的消化道黏膜（包括黏膜层、黏膜肌层及部分黏膜下层）进行完整、大块的剥离切除。与传统的内镜下黏膜切除术相比，ESD能实现更大、更完整、边缘更清晰的整块切除，为病理学评估提供更准确的依据，从而显著降低肿瘤的局部复发率。你可以将其理解为用“内镜手术刀”在消化道管壁的最内层，进行一场精细的“剥橘子皮”手术，目标是完整切除病变的“橘皮”而尽量不损伤其下的“果肉”（固有肌层）。

2. 核心操作步骤与技术要点：ESD是一项高度程序化的精细操作，主要分为以下关键步骤：

   • 标记：在病灶边缘外侧使用电刀进行点状灼烧，清晰标定预切除范围。
   • 黏膜下注射：在标记点内侧的黏膜下层注射液体（如含有染色剂的生理盐水、透明质酸钠等），将黏膜层与下方的固有肌层分开，形成隆起的“液体垫”。这是保证手术安全、避免穿孔的关键步骤。
   • 边缘预切开：沿标记点环形切开病变周围的黏膜，使病灶与周围的正常黏膜分离。
   • 黏膜下剥离：这是手术最核心、最耗时的步骤。在黏膜下层进行精细的剥离，逐步将包含病灶的整片黏膜与固有肌层分离。操作者需时刻通过内镜观察，辨识黏膜下层疏松的结缔组织与下方的固有肌层（粉红色、有纵行纹理），确保剥离层面正确，并使用电刀进行精确的切割和止血。
   • 创面处理：病变完全剥离后，对创面进行仔细检查，对可见的出血点或可疑的穿孔进行内镜下止血（如电凝、金属夹夹闭），并评估是否需要预防性使用金属夹夹闭创面以减少迟发性出血和穿孔风险。

3. 主要适应证与禁忌证：ESD的开展有严格的适应证，需基于高质量的内镜检查和病理活检结果。

   • 绝对适应证（整块切除后治愈率高）：
     • 分化型早期胃癌，无溃疡或合并小溃疡，病灶≤2cm，无淋巴结转移证据。
     • 食管高级别上皮内瘤变/早癌，局限于黏膜层，范围小于2/3周径。
     • 结直肠侧向发育型肿瘤或大于2cm的腺瘤/早癌，病理为高度异型增生或黏膜内癌，无淋巴结转移征象。
   • 相对适应证（需综合评估）：
     • 分化型早期胃癌，病灶>2cm，或合并溃疡但局限于黏膜下层浅层（SM1）。
     • 部分胃黏膜下肿瘤（如来源于黏膜肌层或黏膜下层的平滑肌瘤、间质瘤等）。
   • 禁忌证：
     • 明确有淋巴结或远处转移的进展期癌。
     • 内镜下有明确深部浸润征象（如固有肌层受侵）。
     • 严重凝血功能障碍未纠正者。
     • 患者一般情况差，无法耐受长时间的内镜操作或麻醉。

4. 关键病理评估与治愈性切除标准：ESD切除标本的处理至关重要。病理医生需对标本进行规范化固定、染色、包埋、连续切片，并出具详细报告，包括：

   • 组织学类型（如腺癌、鳞状细胞癌等）。
   • 浸润深度（是否局限于黏膜层，或侵及黏膜下层的深度，以μm计）。
   • 水平切缘和垂直切缘是否有癌细胞累及。
   • 有无脉管浸润。
   • 基于以上信息，判断是否为“治愈性切除”，即整块切除、切缘阴性、无脉管浸润、浸润深度符合低淋巴结转移风险标准。这直接决定了后续是仅需内镜随访，还是需要追加外科手术或放化疗。

5. 并发症的识别、预防与处理：ESD的并发症管理是规范的重要组成部分。

   • 出血：包括术中出血和术后迟发性出血（术后数小时至2周内）。预防在于精细操作和充分处理可见血管。处理主要依靠内镜下止血，如电凝、氩离子凝固术、金属夹夹闭等。
   • 穿孔：是最严重的并发症之一。术中微小穿孔可通过金属夹直接夹闭。较大的穿孔，若夹闭后患者生命体征平稳、腹膜炎体征局限，可尝试保守治疗（禁食、胃肠减压、抗生素）；若失败或穿孔较大，需紧急外科手术修补。二氧化碳灌注因其吸收快，可显著降低穿孔导致气腹的风险，已成为标准操作。
   • 狭窄：多见于食管或胃窦大范围环周切除后。预防措施包括术中避免环周全层剥离、术后早期内镜球囊扩张等。一旦发生狭窄，需进行规律的内镜下扩张治疗。