经导管主动脉瓣置换术

1. 基本概念与背景
   经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR），也称为经导管主动脉瓣植入术（TAVI），是一种治疗主动脉瓣狭窄的微创手术技术。它主要用于无法接受或高风险进行传统开胸主动脉瓣置换手术的患者。其核心原理是通过外周动脉（如股动脉）将压缩的人工心脏瓣膜送入体内，并精准定位在病变的自身主动脉瓣处释放，从而替换原有瓣膜功能，无需开胸和建立体外循环。

2. 关键解剖与病理生理
   手术针对的是主动脉瓣。主动脉瓣位于左心室和主动脉之间，是保证血液单向流入全身大动脉的关键阀门。主动脉瓣狭窄主要指瓣叶因钙化、增厚、粘连而开放受限，导致左心室向主动脉射血受阻。这会迫使左心室代偿性肥厚，最终引发心力衰竭、心绞痛、晕厥等症状，严重者死亡率高。TAVR治疗的目标就是用新的人工瓣膜撑开并取代这个狭窄的瓣膜。

3. 术前评估与准备
   实施TAVR前需进行极其严谨的评估。核心是多学科心脏团队（包括心内科医生、心外科医生、影像学医生等）的共同决策。评估内容包括：

   • 确诊与分级： 通过超声心动图确认重度主动脉瓣狭窄及其严重程度。
   • 风险评估： 使用STS评分和欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE II）等工具，并结合患者的整体状况（如虚弱、合并症等），判断其是否为外科手术高危或禁忌患者。
   • 影像学规划： 进行心脏计算机断层扫描血管造影，精确测量主动脉瓣环的大小、冠状动脉开口的高度、主动脉根部及外周血管的径路（如股动脉、颈动脉）的直径、钙化程度和迂曲度，以选择合适型号的人工瓣膜和最佳入路。

4. 手术过程详解
   手术通常在杂交手术室进行，在全身麻醉或深度镇静下操作，全程有经食管超声和X线透视引导。

   • 步骤一：建立通路。 最常用的是经股动脉入路。在腹股沟区穿刺股动脉，植入一个较大的导管鞘，作为器械进出的通道。若股动脉条件不佳，也可采用经心尖（经胸小切口）、经锁骨下动脉或经主动脉等其他入路。
   • 步骤二：送入导丝与瓣膜。 通过导管将一根硬导丝穿过狭窄的主动脉瓣，放置在左心室内，提供稳定的轨道。然后将压缩装载着人工生物瓣膜（由牛或猪心包制成，安装在可扩张的金属支架上）的输送系统，沿导丝缓慢推送至主动脉瓣位置。
   • 步骤三：定位与释放。 在影像引导下，将人工瓣膜精确放置在原有瓣膜的解剖位置。释放方式主要有两种：球囊扩张式（将球囊充盈以扩张支架瓣膜）和自膨胀式（撤除外鞘后瓣膜自行膨胀展开）。释放过程中需快速心室起搏以暂时降低心排血量和血压，减少心脏跳动对精确定位的影响。
   • 步骤四：确认效果与撤出系统。 瓣膜释放后，立即通过血管造影和超声评估其位置、形态、功能（观察有无瓣周漏）以及冠状动脉是否通畅。确认效果满意后，撤出所有输送系统和鞘管，缝合穿刺点。

5. 术后管理与并发症
   患者通常在术后24-48小时内转入普通病房，恢复远快于开胸手术。但需密切监测：

   • 并发症防范： 包括血管入路相关并发症（出血、血肿、夹层）、卒中、心脏传导阻滞（可能需要安装永久起搏器）、瓣周漏、冠状动脉阻塞、急性肾损伤等。
   • 抗凝治疗： 术后通常需要短期双联抗血小板治疗（如阿司匹林加氯吡格雷），长期可能只需单药抗血小板治疗。
   • 康复与随访： 强调早期下床活动，并进行心脏康复。出院后需定期随访，通过超声心动图评估瓣膜功能和心脏结构变化。

6. 现状与展望
   TAVR技术已从最初仅用于极高危患者，扩展至外科中低危的严重主动脉瓣狭窄患者，成为标准治疗方案之一。适应证也在探索性扩展至外科生物瓣膜衰败后的“瓣中瓣”治疗等领域。未来发展趋势包括：进一步降低并发症（如卒中、起搏器植入率）、优化瓣膜耐久性、研发更小的输送系统以降低血管并发症、以及探索在更年轻患者中的应用。