妊娠期阑尾炎

1. 定义与基本概念：妊娠期阑尾炎是指妊娠期间发生的阑尾急性炎症。它是妊娠期最常见的外科急腹症之一，发病率与非孕期相似，约为1/2000。由于妊娠期子宫逐渐增大，阑尾的解剖位置会随之发生改变，这导致其临床表现常常不典型，诊断较为困难。若处理不及时，可导致阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎，进而引发流产、早产、死胎等严重后果，对母儿安全构成重大威胁。

2. 解剖生理变化与临床特点：随着妊娠进展，增大的子宫会将盲肠和阑尾向上、向外、向后推移。通常在妊娠3个月末，阑尾底部位于髂嵴下两横指；5个月末达髂嵴水平；8个月末上升至髂嵴上两横指；足月时可达胆囊区。产后约10天，阑尾才逐渐恢复到非孕期的位置。这一位置变化使得疼痛的典型部位从右下腹（麦氏点）上移和右移。同时，妊娠期腹腔网膜被子宫推开，使得炎症不易被局限，容易扩散。此外，妊娠期的生理性白细胞升高和恶心、呕吐、食欲不振等症状，也容易掩盖阑尾炎的早期表现。

3. 诊断与鉴别诊断：诊断主要依据临床表现、体格检查和辅助检查。

   • 症状：持续性或转移性右下腹痛是主要症状，但疼痛位置可因孕周不同而异。常伴有恶心、呕吐、发热。
   • 体征：腹部压痛点是关键，其位置随子宫增大而变化。可有反跳痛、肌紧张，但因腹壁松弛和子宫阻挡，体征可能不典型。右下腹或压痛最明显处可激发宫缩。
   • 辅助检查：
     • 实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例升高。但需注意妊娠期白细胞生理性增高。
     • 影像学检查：超声检查是首选，可见阑尾增粗（直径>6mm）、管壁增厚、周围积液等征象。但晚期妊娠时诊断困难。磁共振成像对胎儿无电离辐射，诊断准确性高，可作为重要补充。
   • 鉴别诊断：需与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧输卵管妊娠破裂、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、胎盘早剥、子宫肌瘤红色变性、先兆临产等内外科及产科急症相鉴别。

4. 处理原则：一旦确诊，应立即治疗，原则是早期手术为主。

   • 手术治疗：阑尾切除术是标准治疗。首选腹腔镜手术，其具有创伤小、恢复快、对子宫干扰小、视野清晰（尤其利于中晚期妊娠时寻找移位阑尾）等优点。孕中期（13-27周）是手术相对最安全的时期。术中需注意麻醉安全、保持孕妇左侧卧位以改善子宫胎盘血流、轻柔操作避免刺激子宫、围术期使用宫缩抑制剂（如利托君）预防流产或早产。
   • 非手术治疗：仅适用于病情轻微、诊断不明确、患者坚决拒绝手术且严密观察下的极少数情况。包括禁食、补液、使用对胎儿安全的广谱抗生素（如头孢菌素类、甲硝唑）。但必须密切观察，若病情加重，应立即手术。
   • 产科处理：围术期密切监测胎儿情况。若孕周近足月，阑尾炎症状轻微，也可先行剖宫产再行阑尾切除。若已发生阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎，则需在切除阑尾后行腹腔冲洗引流，并根据孕周和胎儿情况决定是否终止妊娠。

5. 并发症与预后：主要并发症是阑尾穿孔和腹膜炎，可导致脓毒血症、感染性休克。母体并发症发生率随妊娠进展而增加。阑尾穿孔者的胎儿丢失率（约20-35%）显著高于未穿孔者（约1.5-15%）。因此，早期诊断和及时手术是改善母儿预后的关键。在规范治疗下，绝大多数孕妇和胎儿预后良好。