经皮穿刺肾造瘘术

1. 定义与基本目的：首先，经皮穿刺肾造瘘术是一种微创的介入性操作。其核心步骤是在医学影像设备（通常是超声或X线透视）的实时引导下，用一根细针直接穿刺皮肤，经过腰部肌肉，精准地刺入肾盂（肾脏收集尿液的中央腔室）。目的是建立一条从肾脏到体外的临时或长期引流通道，以解除尿路梗阻、引流感染的尿液或为后续治疗创造条件。

2. 核心解剖与病理基础：要理解这个手术，需要知道尿液从肾脏产生后，经肾盂、输尿管、膀胱，最后排出体外。当这条通路在任何位置被堵塞（如结石、肿瘤、狭窄或术后水肿），尿液就会积聚在肾盂内，导致肾盂内压力增高，形成“肾积水”。若不及时解除，将损害肾功能并极易引发严重感染（脓肾）。经皮肾造瘘正是在堵塞的上游（肾脏）直接开一个“减压口”，保护肾功能。

3. 手术前的关键准备：操作前，医生会进行详细评估。这包括通过超声、CT或静脉肾盂造影确认肾积水的程度、梗阻的位置和原因。必须检查凝血功能，停用抗凝药物。对于已存在感染的患者，会先使用抗生素控制。与患者充分沟通，解释必要性（如挽救肾功能）和风险（如出血、感染、邻近脏器损伤），并取得知情同意。

4. 手术的详细步骤与影像引导：

   • 体位与麻醉：患者通常采取俯卧位，腹部垫高。在局部麻醉下进行，对于紧张或疼痛敏感的患者可辅以镇静。
   • 定位与穿刺：在超声引导下，医生选择一条安全的穿刺路径，避开大血管和肠管。常选择肾脏后部的“Brodel线”区域，此处血管相对稀少。确定目标肾盏后，将穿刺针逐层刺入，直至针尖进入肾盂，拔出针芯常有尿液流出。
   • 建立通道：通过穿刺针放入一根柔软的导丝至肾盂或输尿管内。然后沿着导丝，用一系列逐渐增粗的扩张器（如筋膜扩张器或球囊）轻柔地扩张穿刺通道。
   • 置管与固定：最后，沿导丝将一根头端卷曲的引流管（肾造瘘管）送入肾盂。确认位置合适、引流通畅后，在皮肤出口处牢固缝合固定引流管，并连接无菌引流袋。

5. 术后的管理与观察：术后需卧床休息数小时，密切监测生命体征，特别是血压和心率，以早期发现出血迹象。观察引流尿液的颜色、性质和量：初期可能有少量血尿，会逐渐转清。保持引流管通畅，防止折叠、脱落。医生会通过引流管造影，进一步明确梗阻部位和肾盂形态。定期更换引流袋，注意穿刺点敷料清洁。

6. 主要应用场景（适应证）：

   • 解除梗阻：各种原因引起的急性上尿路梗阻伴严重肾积水或感染。
   • 尿路改道：输尿管损伤或瘘（如妇科或结直肠手术后）。
   • 介入治疗通道：作为后续操作的“工作通道”，如经皮肾镜取石术、输尿管狭窄球囊扩张或支架植入。
   • 姑息治疗：晚期盆腔肿瘤（如宫颈癌、前列腺癌）压迫输尿管导致肾功能衰竭时，作为姑息性尿流改道。

7. 潜在风险与并发症：

   • 出血：是最常见的并发症，通常为自限性血尿，少数情况可能因损伤较大血管形成肾周血肿或假性动脉瘤，严重时需介入栓塞止血。
   • 感染：包括穿刺道感染、肾盂肾炎或脓毒症，严格遵守无菌操作和术前术后使用抗生素可降低风险。
   • 邻近脏器损伤：罕见但严重，可能损伤胸膜导致气胸/血胸，或损伤结肠、肝脏、脾脏。
   • 引流相关问题：如造瘘管脱落、堵塞或移位。
   • 尿漏：拔管后穿刺道短期漏尿，通常可自行闭合。

8. 拔管与长期考虑：当梗阻病因被解除（如结石取出、肿瘤切除或支架植入），且经夹管试验证实尿液能顺利经正常通道下行、肾功能恢复后，即可拔除肾造瘘管。拔管后穿刺窦道通常在24-48小时内自行闭合。对于需要长期引流的患者（如无法解除的恶性梗阻），则需要定期（通常每2-3个月）更换造瘘管，并指导患者及家属进行日常护理。