胸腰椎爆裂性骨折切开复位内固定术

第一步：理解“胸腰椎爆裂性骨折”的基本概念

• 定义：胸腰椎指胸椎和腰椎的交界区域（通常是第11胸椎至第2腰椎），是脊柱承重和活动的关键部位，也是骨折的好发区域。爆裂性骨折是一种严重的脊柱骨折，指垂直方向（通常是高处坠落或重物砸伤）的巨大暴力作用于脊柱，导致椎体像气球一样向四周“爆裂”粉碎。
• 关键损伤：
  1. 椎体高度丢失：受伤椎体被压扁，高度降低。
  2. 骨块后移：粉碎的椎体后壁骨块向后方突入椎管，这是最危险的一点。
  3. 椎管侵占：后移的骨块挤压了容纳脊髓和神经根的椎管空间。
• 临床后果：这种侵占可直接压迫脊髓或马尾神经，导致损伤平面以下的感觉、运动功能障碍，甚至完全性截瘫。常伴有剧烈背痛、无法站立。

第二步：明确手术的必要性与核心目标

• 手术目的：
  1. 神经减压：核心首要目标。通过手术移除侵占椎管的骨折块，为受压的脊髓或神经根恢复功能创造空间。
  2. 脊柱稳定：重建脊柱的正常序列和稳定性，防止因不稳定导致继发性神经损伤、畸形（后凸驼背）或慢性疼痛。
  3. 早期康复：坚固的内固定允许患者在术后早期佩戴支具下床活动，极大减少长期卧床的并发症（如肺炎、血栓、褥疮等）。
• 手术指征：通常用于伴有神经功能损伤、椎管侵占严重（>50%）、脊柱后凸畸形明显（>30度）或骨折不稳定的病例。

第三步：详解手术入路——“后路”与“前路”的选择
根据骨折块主要压迫的位置和医生判断，主要选择两种入路：

• 后路手术：这是最常用的方法。
  • 体位与切口：患者俯卧位，背部正中做纵向切口。
  • 暴露：剥离背部肌肉，充分暴露受伤节段及其上下各1-2个节段的椎板、关节突和横突。
  • 优势：入路熟悉，能直接进行椎管后方的减压（如椎板切除），并方便进行长节段的固定。
• 前路手术：
  • 体位与切口：患者侧卧位，经胸腔（胸椎）或腹膜后（腰椎）入路，切口位于侧胸壁或侧腹部。
  • 暴露：避开重要脏器和血管，直达脊柱前方，暴露受伤的椎体。
  • 优势：能在直视下直接移除前方压迫椎管的骨折块，并进行椎体间的支撑重建。
• 联合入路：对于极其严重的不稳定骨折，可能需先后或分期进行前、后路手术。

第四步：核心手术步骤分解（以后路为例）

1. 减压：
   • 椎板切除术：切除受伤节段的椎板（脊柱后方的“屋顶”），为探查椎管打开窗口。
   • 椎管减压：使用精细的器械（如枪钳、刮匙）将突入椎管的骨折块小心地推回、咬除或刮除，彻底解除对神经结构的压迫。这是手术中最精细、最关键的一步。
2. 复位：
   • 通过器械对脊柱施加牵引和杠杆力，纠正后凸畸形，尝试恢复受伤椎体的高度和脊柱的正常生理曲度。
3. 固定：
   • 置钉：在受伤椎体的上下相邻的、完好的椎体内，植入椎弓根螺钉。这需要精确定位，螺钉经椎弓根这一“骨性通道”打入椎体，是所有脊柱后路固定的力学基石。
   • 连接：将预弯成适当生理曲度的金属棒安装到螺钉的尾端，并用螺帽锁紧。这套“螺钉-连接棒”系统构成了一个坚固的桥梁，跨越了骨折区域，承担了脊柱的负荷。
4. 融合（可选但常做）：
   • 为了获得永久的稳定性，常在固定节段的椎板间和关节突间植入自体骨（通常取自切除的椎板或髂骨）或人工骨。
   • 未来这些骨块将生长融合，使固定节段的几个椎体长成一个整体。

第五步：内固定器械简介

• 材质：主要为钛合金或钴铬钼合金，生物相容性好，强度高，且不影响术后进行CT或MRI检查（钛合金更优）。
• 系统构成：如前所述，主要包括椎弓根螺钉、连接棒及各种锁紧装置。系统设计允许术中根据脊柱曲度进行三维调整。

第六步：术后处理与康复

• 早期：术后需卧床，严密监测神经功能变化。引流量减少后拔除引流管。在支具保护下，通常几天后即可坐起或下地站立、行走。
• 中期：需佩戴硬质脊柱支具（胸腰骶矫形器，TLSO）约3个月，以辅助保护内固定，直至骨骼初步愈合。期间进行循序渐进的腰背肌功能锻炼。
• 远期：
  • 定期复查X光片，观察骨折愈合、内固定位置及脊柱序列情况。
  • 完全骨性融合通常需要6-12个月。一旦融合牢固，内固定的使命即完成，若无不适，一般无需取出。
  • 康复重点在于核心肌群力量训练和日常活动能力恢复。

风险与并发症：包括麻醉风险、神经损伤加重、脑脊液漏、感染、内固定失效（如螺钉松动、断裂）、骨折不愈合、相邻节段退变加速等，但发生率在规范操作下相对较低。