内镜下乳头括约肌切开术

第一步：定义与核心概念
内镜下乳头括约肌切开术，通常简称为EST，是一种内镜介入治疗技术。其核心操作是：医生使用一种称为十二指肠镜的特殊内窥镜，经口腔、食管、胃到达十二指肠降部，找到十二指肠乳头（胆总管和胰管共同或分别开口于肠道的结构），然后通过内镜的器械通道插入一个带有高频电刀的专用切开刀，对十二指肠乳头及其内部的括约肌（环形肌肉）进行有控制的电切，以扩大胆管和/或胰管在肠道的开口。

第二步：治疗的主要目的与原理
该手术的核心目的是“解除梗阻、建立引流”。具体如下：

1. 解除梗阻：胆总管末端或胰管末端（即Vater壶腹区域）的结石、良性狭窄、Oddi括约肌功能失调等，会导致胆汁或胰液排出受阻。切开括约肌可以直接扩大管道开口，解除机械性梗阻。
2. 建立通道：切开后，为后续的内镜操作（如取石、放置支架）提供了进入胆管或胰管的宽阔通道。
3. 降低压力：解除了括约肌的痉挛或狭窄，使胆道和/或胰管内的压力得以释放，这对于治疗胆源性胰腺炎、急性胆管炎等疾病至关重要。

第三步：主要适应症（应用场景）
EST主要应用于以下疾病：

1. 胆总管结石：是EST最主要、最经典的适应症。用于取出无法自然排出的结石。
2. 急性梗阻性化脓性胆管炎：作为紧急引流手段，快速解除胆道梗阻，控制感染。
3. 急性胆源性胰腺炎：当怀疑或证实有结石嵌顿在壶腹部时，早期EST可解除梗阻，阻断病情发展。
4. Oddi括约肌功能紊乱：经测压证实括约肌压力异常增高者，切开后可改善症状。
5. 胆管或胰管末端的良性狭窄。
6. 为其他治疗做准备：如放置胆管支架、进行胆管或胰管活检、进行胆道子母镜检查等之前，常需先行EST。

第四步：术前准备与操作过程详解

1. 术前准备：患者需禁食禁水。完善血常规、凝血功能、心电图等检查。通常需要静脉麻醉或深度镇静，确保患者无痛且配合。
2. 插镜定位：患者左侧卧位，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头。
3. 选择性插管：将切开刀导管插入乳头开口，并在X线透视下注入造影剂，明确胆管或胰管的解剖及病变情况。这一步称为内镜逆行胰胆管造影。
4. 切开操作：
   • 确认导管在目标管道（通常是胆总管）内后，将切开刀的钢丝拉成弓形。
   • 对准乳头11-1点钟方向（这是胆总管的走行方向），利用高频电流进行逐步、可控的切割。
   • 切开的长度根据结石大小或治疗需要决定，通常为5-20毫米。
5. 后续治疗：切开后，可根据需要使用取石网篮、取石球囊将结石取出，或放置引流管、支架。

第五步：潜在并发症与风险
EST是一项精细且有一定风险的操作，主要并发症包括：

1. 急性胰腺炎：最常见且严重的并发症，因操作刺激乳头或胰管，或造影剂注入胰管所致。
2. 出血：切缘小量渗血常见，大量活动性出血需内镜下止血。
3. 穿孔：切开过长或方向偏离，可能导致十二指肠壁或胆管壁穿孔。
4. 感染：胆管炎或胆囊炎加重。
5. 后期并发症：包括乳头切开处再狭窄、胆道逆行感染风险长期增加、少数患者可能发生胆总管末端瘢痕狭窄。

第六步：术后管理与替代技术

1. 术后管理：术后需禁食24小时左右，监测生命体征和腹部体征，查血淀粉酶以早期发现胰腺炎。若无并发症，可逐步恢复饮食。
2. 替代与发展技术：
   • 内镜下乳头气囊扩张术：用球囊扩张乳头而不切开，保留了括约肌功能，适用于特定的小结石或年轻患者，但取石效果和结石复发率有待考量。
   • 经内镜胰胆管腔内超声、SpyGlass子镜系统：作为更精细的诊断和辅助治疗手段。
   • 当EST风险过高或失败时，可能需要考虑外科手术（如开腹或腹腔镜胆总管探查术）。

总结，内镜下乳头括约肌切开术是胆胰疾病内镜治疗的基石性技术，它通过微创方式直接处理胆胰管末端的病理问题，避免了传统开腹手术，但要求操作者技术精湛，并需严格掌握适应症和防范并发症。