妊娠合并肾脏疾病
一、定义与分类
妊娠合并肾脏疾病是指女性在妊娠期间合并存在的各种肾脏疾病，包括慢性肾脏病（如肾小球肾炎、多囊肾等）在妊娠前已存在，或妊娠期新发的肾脏疾病（如妊娠期急性肾损伤）。根据肾功能状态（如血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）和蛋白尿程度，可分为低风险（如轻度肾功能不全、无高血压）和高风险（如中重度肾功能不全、难以控制的高血压）两类，这对母婴预后有重要影响。

二、病理生理影响
妊娠期生理变化会加重肾脏负担：血容量增加约50%，肾小球滤过率上升30-50%，可能导致原有蛋白尿加重；子宫增大压迫输尿管，易引发肾积水或感染。若肾脏已存在病变，妊娠可能加速肾功能恶化，同时因高血压、蛋白尿等增加胎盘灌注不足风险，导致胎儿生长受限、早产或子痫前期。

三、诊断与评估

1. 病史与症状：关注孕前肾脏病史、水肿、高血压、尿色改变等。
2. 实验室检查：
   • 尿常规及尿蛋白定量：蛋白尿＞0.3g/24h提示异常。
   • 肾功能：血肌酐、尿素氮、eGFR（妊娠期eGFR正常值升高，需用妊娠适配公式评估）。
   • 血清电解质、尿酸（升高可能提示子痫前期重叠）。
3. 影像学检查：肾脏超声（安全无辐射）可评估结构异常或梗阻。
4. 鉴别诊断：需与妊娠期高血压疾病、子痫前期区分（后者通常妊娠20周后新发，产后缓解）。

四、处理与孕期管理

1. 多学科协作：产科、肾内科、新生儿科共同监测。
2. 控制原发病：
   • 高血压：首选拉贝洛尔、硝苯地平，禁用ACEI/ARB（致胎儿畸形）。
   • 蛋白尿：限盐（＜5g/日），适量优质蛋白摄入。
   • 感染：及时治疗无症状菌尿（预防肾盂肾炎）。
3. 胎儿监测：
   • 孕早期超声确认孕周，中期起每4周超声评估胎儿生长、羊水量。
   • 胎心监护（孕32周后定期进行）。
4. 终止妊娠时机：
   • 低风险者可在38-39周计划分娩。
   • 高风险者若出现肾功能急剧下降、重度子痫前期或胎儿窘迫，需提前终止妊娠。

五、分娩方式与产后管理

1. 分娩方式：根据产科指征选择，肾功能严重受损者优先考虑剖宫产以减少产程应激。
2. 产后随访：
   • 监测血压、肾功能至产后1年（妊娠可能加速慢性肾脏病进展）。
   • 哺乳期用药调整（如激素或免疫抑制剂需评估乳汁转移风险）。
3. 远期风险：再次妊娠前需全面评估肾功能；终末期肾病患者建议透析稳定后再考虑妊娠。