老年失眠症
-
基本概念：老年失眠症是指老年人持续存在的、对睡眠时间和/或质量不满意的主观体验，并导致日间功能受损。它并非简单的“睡不着”，而是一种需要评估和干预的睡眠障碍。与年轻人相比，老年人失眠更常表现为睡眠维持困难（夜间频繁醒来且难以再入睡）、早醒，以及总睡眠时间减少，但入睡困难也可能存在。
-
老年失眠的特殊性：其发生与年龄相关的生理变化密切相关。主要包括：① 昼夜节律改变：褪黑素分泌减少且峰值前移，导致“睡得早、醒得早”的倾向。② 睡眠结构改变：深度睡眠（慢波睡眠）比例显著减少，睡眠变浅，易被惊醒。③ 睡眠-觉醒系统失衡：睡眠驱动力（困意）积累减慢，维持清醒的系统相对活跃。这些变化使老年人睡眠更脆弱，易被内外因素干扰。
-
核心病因与诱发因素：失眠往往是多因素作用的结果。原发性因素相对少见。更常见的是继发性及共病因素：① 躯体疾病：慢性疼痛（如骨关节炎）、心肺疾病、前列腺增生（夜尿多）、胃食管反流、呼吸系统疾病等。② 精神心理疾病：抑郁、焦虑是导致和加重失眠的极重要因素。③ 神经系统疾病：阿尔茨海默病、帕金森病等常伴睡眠紊乱。④ 药物影响：某些治疗共病的药物，如利尿剂（致夜尿）、支气管扩张剂、部分抗抑郁药、皮质激素等可能干扰睡眠。⑤ 行为与环境因素：日间活动减少、过多小睡、卧床时间过长、不良睡眠习惯、卧室环境不适等。
-
标准化评估与诊断：评估需全面。首先，通过详细问诊（可借助睡眠日记记录1-2周的作息）明确失眠模式、日间影响及潜在因素。必须进行共病评估，筛查上述躯体与精神疾病。使用标准化量表，如失眠严重指数量表评估主观严重程度。需注意鉴别其他睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征，它们常与失眠并存或表现相似，必要时需进行多导睡眠图检查。
-
阶梯式综合管理原则：治疗首选非药物治疗，尤其是认知行为疗法。① 失眠的认知行为疗法：是国际推荐的一线治疗，包括：刺激控制（仅在有睡意时上床，床只用于睡眠和性生活，醒后15-20分钟离床等）；睡眠限制（通过减少卧床时间来提升睡眠效率）；认知调整（纠正对睡眠的不合理信念和焦虑）；放松训练。② 睡眠卫生教育：作为基础，如规律作息、优化睡眠环境、避免午后咖啡因和睡前饮酒、日间适度锻炼等。③ 药物治疗：应非常谨慎，遵循“按需、间断、短期、小剂量”原则。优先选择新型非苯二氮䓬类药物（如唑吡坦、右佐匹克隆），或具有镇静作用的抗抑郁药（如小剂量曲唑酮、米氮平）用于伴抑郁焦虑者。传统苯二氮䓬类药物因依赖、跌倒、认知风险高，应尽量避免。任何安眠药都需定期评估疗效和风险。
-
长期随访与个体化策略：老年失眠常呈慢性病程，管理是长期过程。需定期随访，评估干预效果、监测药物不良反应（特别是跌倒、谵妄风险），并根据共病变化调整方案。最终目标是改善睡眠满意度和日间功能，而非单纯追求延长卧床时间。管理策略必须与患者的整体健康计划（如疼痛控制、抑郁治疗、共病管理）相整合，实现个体化综合照护。