血管迷走性晕厥

1. 基本定义与核心问题
   血管迷走性晕厥，简称VVS，是最常见的晕厥类型。它是一种反射性晕厥，本质上是神经系统在特定诱因下，发出了一个“错误”的指令。这个错误指令导致两个关键生理反应：血管扩张（血压骤降）和/或心率减慢（严重时可出现心跳暂停数秒）。两者共同作用，使大脑供血在短时间内急剧减少，从而引发一过性意识丧失，即晕厥发作。患者通常在平卧后脑血流恢复，可快速自行苏醒。

2. 发病机制（神经心脏反射的“短路”）
   这个过程被称为“血管迷走反射”，其核心是一条异常的神经反射弧：

   • 诱因：常见诱因包括长时间站立、情绪激动（恐惧、疼痛）、见血、闷热环境、脱水等。
   • 感受器：这些诱因通过大脑（情绪）或身体（如站立时血液淤积在下肢）被感知。
   • 错误中枢处理：大脑或心脏内的机械感受器误判为“血压过高”，试图去“降低血压”。
   • 传出错误指令：通过迷走神经（副交感神经）向心脏和血管发出强烈信号。
   • 效应器反应：
     • 心脏：迷走神经兴奋导致心率显著减慢（心脏抑制型）。
     • 血管：交感神经活性被抑制，导致全身血管，尤其是下肢血管异常扩张（血管舒张型）。
   • 最终结果：心输出量下降和血压崩塌，脑灌注不足，引发晕厥。

3. 临床表现与典型分期
   一次典型的VVS发作可分为三个阶段：

   • 前驱期（晕厥前期）：持续数秒至数十秒。患者常出现头晕、乏力、视物模糊或眼前发黑、耳鸣、恶心、出冷汗、面色苍白、站立不稳等。这是关键的预警期。
   • 发作期（晕厥期）：意识完全丧失，肌张力减退，导致跌倒。发作通常持续数秒至1-2分钟，很少超过5分钟。可伴有血压下降、心率减慢（可能极慢）。部分患者可出现短暂的肢体强直或阵挛（抽搐），易与癫痫混淆，但脑电图无癫痫样放电。
   • 恢复期：意识迅速恢复，但常感疲劳、乏力、头痛或恶心，可持续数分钟至数小时。患者通常对发作过程没有记忆，但能清晰回忆前驱症状。

4. 诊断与鉴别诊断（如何确认是VVS）
   诊断主要基于详细病史、体格检查和排除其他更危险的疾病。

   • 核心方法：倾斜试验。这是诊断VVS的经典激发试验。将患者固定在可倾斜的床板上，在监测心率、血压下，先从平卧位转为头高脚低的倾斜位（通常60-70度），持续20-45分钟。阳性反应为：诱发出发作或出现显著的低血压/心动过缓，并伴有前驱症状，从而复制出患者的临床发作。
   • 关键鉴别：必须排除心脏性晕厥（如心律失常、结构性心脏病）、神经系统疾病（如癫痫）和直立性低血压等。因此，心电图、动态心电图、心脏超声等检查是必要的。
   • 临床诊断：对于有典型诱因、前驱症状和表现的患者，即使倾斜试验阴性，经验丰富的医生仍可根据典型的临床特征做出诊断。

5. 治疗与管理策略（阶梯式方法）
   治疗目标是预防复发、减少伤害、提高生活质量，而非“治愈”反射本身。

   • 基石：教育与生活方式干预：
     • 识别并避免诱因：如避免长时间站立、闷热拥挤环境。
     • 前驱症状应对训练：一旦出现前驱症状，立即采取“物理反压动作”，如交叉腿并绷紧腿部/腹部/臀部肌肉，或双手紧握并用力对拉。这能升高血压，为采取安全姿势争取时间。
     • 增加水盐摄入：确保充足饮水（每日2-3升），酌情适当增加食盐摄入（无高血压者），以扩充血容量。
     • 倾斜训练：对于部分频繁发作患者，可进行规律的靠墙站立训练（逐渐延长时间），以提高对直立位的耐受性。
   • 药物治疗：适用于非药物治疗无效、发作频繁且严重影响生活的患者。药物选择有限，可能包括米多君（收缩血管）、氟氢可的松（扩容）等，需在医生严密评估和监测下使用。
   • 起搏器治疗：仅适用于极少数心脏抑制型为主、症状严重、且药物无效，同时倾斜试验或动态心电图证实存在长时间心脏停搏（>3秒）的患者。对以血管舒张型为主的患者无效。