急性肾盂肾炎

第一步：基础定义与解剖定位
急性肾盂肾炎是一种由病原微生物（主要是细菌）引起的、以急性炎症为特征的上尿路感染。它累及肾盂（肾脏内收集尿液的漏斗状结构）和肾实质（肾脏的功能组织）。理解其定位的关键是区分“上尿路”与“下尿路”：下尿路感染（如膀胱炎）仅涉及膀胱和尿道，而上尿路感染（肾盂肾炎）的感染位置更深、更高，炎症更重，通常伴有全身症状。

第二步：核心病因与发病机制

1. 致病菌：超过80%的病例由大肠埃希菌引起，其次是其他肠杆菌科细菌如克雷伯菌、变形杆菌等。
2. 感染途径：
   • 上行感染（最主要途径）：肠道细菌污染尿道口→经尿道侵入膀胱→通过输尿管“逆流”至肾盂和肾实质。此过程常与膀胱输尿管反流、尿路梗阻、导尿管使用等因素有关。
   • 血行感染（较少见）：身体其他部位的感染灶（如皮肤脓肿）中的细菌通过血液播散至肾脏，多见于免疫力低下者。
3. 易感因素：包括尿路梗阻（结石、肿瘤、前列腺增生）、妊娠、糖尿病、免疫抑制、神经源性膀胱、女性解剖特点（尿道短）以及近期泌尿系统器械检查等。

第三步：临床表现——全身与局部症状并存
与单纯膀胱炎不同，急性肾盂肾炎的典型表现是全身性感染症状合并局部泌尿系统症状。

1. 全身症状：高热、寒战（体温常>38.5°C）、恶心、呕吐、全身酸痛、乏力。
2. 局部症状：
   • 腰痛：多为持续性钝痛或酸痛，位于一侧或两侧肋脊角（背部肋骨与脊柱交界处的夹角）有明显叩击痛。
   • 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛（因常合并膀胱炎）。
3. 实验室检查关键发现：
   • 尿液分析：脓尿（白细胞显著增多）、白细胞管型（提示肾脏炎症）、菌尿。
   • 尿培养：明确致病菌种类及药物敏感性，是确诊和治疗的金标准（通常菌落计数≥10⁵ CFU/mL）。
   • 血液检查：外周血白细胞计数及中性粒细胞比例升高；C反应蛋白和降钙素原常显著升高，提示细菌感染；血培养在重症患者中可能为阳性。

第四步：诊断与鉴别诊断

1. 诊断：主要依据典型临床表现（发热+腰痛+膀胱刺激征）结合尿液检查结果（脓尿、菌尿）。对于不典型病例，或治疗无效、反复发作者，需行影像学检查。
2. 影像学检查（并非所有患者都需要）：
   • 超声：首选筛查，可发现肾脏肿大、肾盂积水、结石或脓肿。
   • CT平扫+增强：诊断的“金标准”影像方法，能清晰显示肾实质炎症（典型表现为楔形低密度区）及并发症（如气肿性肾盂肾炎、肾脓肿）。
3. 鉴别诊断：需与急性膀胱炎（无发热和腰痛）、肾周脓肿、阑尾炎、胰腺炎、腰肌脓肿及女性盆腔炎等疾病相区分。

第五步：治疗策略与原则
治疗目标是控制感染、防止并发症和复发。

1. 抗感染治疗：
   • 经验性治疗：在获得药敏结果前，根据本地细菌耐药情况选择广谱抗生素。轻中度患者可选用口服氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）或第三代头孢菌素。疗程通常为10-14天。
   • 重症或需住院治疗者：初始需静脉用药，常用药物包括氟喹诺酮类、第三代头孢菌素（如头孢曲松）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林他唑巴坦）。退热后（通常48-72小时）可改为口服序贯治疗。
2. 对症支持治疗：包括卧床休息、补液以维持充足尿量、退热、止痛等。
3. 处理易感因素：至关重要。如解除尿路梗阻、取出结石、控制糖尿病等，否则感染易复发。

第六步：并发症与预后

1. 并发症：
   • 肾内或肾周脓肿：感染局部聚集形成脓腔。
   • 气肿性肾盂肾炎：产气细菌（如大肠杆菌、克雷伯菌）引起的严重感染，肾实质内出现气体，病情凶险，多见于糖尿病患者。
   • 脓毒症和感染性休克：细菌入血引起全身严重感染反应。
   • 肾功能损害：急性期可出现一过性肾功能下降，反复感染可导致肾瘢痕形成和慢性肾功能不全。
2. 预后：大多数无复杂因素的急性肾盂肾炎患者经有效抗生素治疗后预后良好。预后不良因素包括：高龄、存在尿路结构或功能异常、糖尿病、免疫缺陷、耐药菌感染及出现严重并发症。