小儿肾病综合征

第一步：基础定义与核心特征
小儿肾病综合征是儿童时期常见的肾脏疾病，本质是肾小球滤过屏障受损。它不是单一疾病，而是一组具有以下四大核心特征的临床综合征：

1. 大量蛋白尿：这是最根本的病理生理改变，指尿液中蛋白含量异常增高，定量标准为24小时尿蛋白定量 ≥ 50 mg/kg（或 ≥ 40 mg/m²/小时）。
2. 低白蛋白血症：由于大量蛋白质从尿中丢失，血液中的白蛋白水平显著下降，诊断标准为血清白蛋白 < 25 g/L。
3. 高脂血症：肝脏代偿性合成蛋白质和脂蛋白增加，导致血胆固醇、甘油三酯等显著升高。
4. 明显水肿：这是最直观的临床表现。由于低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，液体从血管内渗到组织间隙，表现为眼睑、颜面、四肢甚至全身性可凹性水肿，严重时可出现胸腔积液、腹水、阴囊或阴唇水肿。

简单记忆为“三高一低”：高蛋白尿、高脂血症、高度水肿、低白蛋白血症。

第二步：主要分类与病因
根据病因和发病机制，主要分为两大类：

1. 原发性肾病综合征：占儿童绝大多数（约90%），病因尚未完全明确，目前认为是机体免疫异常导致肾小球滤过屏障损伤。其中最主要的病理类型是微小病变型，约占80%-90%，对激素治疗敏感，预后相对较好。其他病理类型包括局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病等。
2. 继发性肾病综合征：由其他全身性疾病累及肾脏所致，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜（紫癜性肾炎）、乙型肝炎病毒感染、药物或毒物损伤等。这一类的治疗和预后主要取决于原发病。

第三步：典型临床表现与常见并发症

• 典型表现：起病往往较隐匿。最常见首发症状是眼睑浮肿，晨起时明显，逐渐发展至双下肢、全身。患儿常表现为精神萎靡、食欲减退、尿量减少、尿液泡沫增多（蛋白尿导致）。
• 常见并发症：
  • 感染：由于大量蛋白质丢失导致免疫球蛋白和补体成分丢失，加之激素等免疫抑制剂的使用，患儿极易发生呼吸道、泌尿道、皮肤等部位的细菌感染，以及原发性腹膜炎（尤其是有腹水时）。
  • 电解质紊乱：长期忌盐或不恰当利尿可导致低钠、低钾、低钙血症。
  • 血栓形成：高脂血症、血液浓缩、凝血因子活性增高等因素使血液处于高凝状态，易形成动静脉血栓，如下肢深静脉血栓、肾静脉血栓（表现为腰痛、血尿、肾功能恶化）等。
  • 急性肾损伤：严重血容量不足、感染或肾间质高度水肿时可导致肾前性或肾性急性肾损伤。

第四步：诊断流程与关键检查
诊断不仅是要确认肾病综合征，更要明确其类型和评估状态。

1. 初步诊断：依据上述“三高一低”的临床表现和实验室检查。
2. 关键检查：
   • 尿液检查：尿常规显示蛋白（+++ ~ ++++），24小时尿蛋白定量确诊。
   • 血液检查：血生化检查证实低白蛋白血症和高脂血症。
   • 肾功能评估：血肌酐、尿素氮测定。微小病变型早期肾功能通常正常。
   • 血清补体测定：如补体C3降低，需警惕链球菌感染后肾炎或狼疮性肾炎等继发性因素。
   • 肾穿刺活检术：并非所有患儿都需要立即进行。主要用于：①激素治疗不敏感（激素耐药）；②频繁复发或激素依赖；③怀疑为非微小病变型或继发性肾病。活检能明确病理类型，指导治疗方案和判断预后。

第五步：核心治疗原则与管理
治疗目标是诱导疾病缓解（消除蛋白尿）、减少复发、保护肾功能、防治并发症。

1. 一般治疗：
   • 休息与饮食：严重水肿期需卧床休息。饮食上给予优质足量蛋白（如牛奶、鸡蛋、瘦肉），但在肾功能不全时需控制蛋白摄入量。显著水肿和高血压时需要限制食盐摄入。
   • 利尿消肿：在存在严重水肿、胸腹水时，在医生指导下使用利尿剂。
   • 防治感染：注意个人卫生，避免去人群密集场所，不常规预防性使用抗生素，但一旦发生感染应积极治疗。
2. 核心药物治疗——糖皮质激素：
   • 是治疗原发性肾病综合征（尤其是微小病变型）的首选和基础药物。
   • 采用“足量、慢减、长期维持”的规范疗程，以最大限度地诱导缓解并减少复发。常用泼尼松口服。
   • 根据对激素的治疗反应，患儿可分为：激素敏感型（用药后尿蛋白转阴）、激素耐药型（足量激素治疗4周后尿蛋白仍阳性）、激素依赖型（激素减量或停药后2周内复发）。
3. 二线免疫抑制剂治疗：
   • 适用于激素耐药、激素依赖、频繁复发或出现严重激素副作用的患儿。
   • 常用药物包括环磷酰胺、他克莫司、环孢素A、霉酚酸酯等，需严格在医生监测下使用。
4. 并发症治疗：如使用抗凝药物预防血栓，补充钙剂和维生素D防治骨质疏松等。
5. 长期随访与管理：肾病综合征病程长、易复发，需要长期、规律地在肾脏专科随访，监测尿蛋白、血液指标、药物副作用和生长发育情况。家长和患儿的良好依从性是治疗成功的关键。