老年谵妄与痴呆的鉴别诊断

1. 定义与核心概念

   • 老年谵妄：是一种急性的、波动性的注意力与认知功能紊乱。它并非单一疾病，而是由潜在全身性疾病、中毒或代谢紊乱等继发于脑功能急性障碍的临床综合征。核心特征是急性起病（通常数小时至数天）、病程波动（症状在一天内时轻时重）、注意力不集中。
   • 老年痴呆：是一种慢性、进行性的神经系统退行性疾病或脑部病变（如阿尔茨海默病、血管性痴呆等），导致多领域认知功能（如记忆、语言、执行功能）持续、不可逆地衰退，足以影响日常生活能力。
   • 核心区别：谵妄的核心是注意力和意识的急性障碍；痴呆的核心是记忆和认知功能的慢性进行性衰退。

2. 临床表现的细致对比

   • 起病与病程：
     • 谵妄：急性起病，病情在24小时内波动明显，有“日落现象”（傍晚或夜间加重）。
     • 痴呆：隐袭起病，缓慢进展，数月或数年逐渐加重，每日波动不明显（血管性痴呆可能呈阶梯式进展）。
   • 注意力：
     • 谵妄：严重受损。患者无法集中、维持或转移注意力，交谈容易走神。
     • 痴呆：早期通常完好，中晚期可能受损，但不是最核心的早期特征。
   • 意识水平：
     • 谵妄：从嗜睡到激越的紊乱，清晰度降低，对环境感知模糊。
     • 痴呆：在无合并谵妄时，意识水平通常是清晰的。
   • 认知功能：
     • 谵妄：全面但杂乱的障碍，思维零散、不连贯，可能出现幻觉（尤其幻视）。
     • 痴呆：特定领域（如近期记忆、找词、定向力）的稳定、进行性缺损，思维贫乏但形式可能完整。
   • 精神运动行为：
     • 谵妄：可分为活动增多型（激越、警觉）、活动减少型（嗜睡、迟钝）或混合型。
     • 痴呆：行为改变通常与认知缺损相关（如徘徊、重复提问），不表现为急性的意识水平相关激越或迟钝。

3. 病因与诱发因素的鉴别思路

   • 谵妄：几乎总是由一种或多种可寻的诱因直接导致。常用助记符“DELIRIUM”来筛查：
     • D: 药物（Drugs，尤其新用、抗胆碱能药、镇静剂）
     • E: 电解质/内分泌（Electrolytes/Endocrine）
     • L: 感染（Infection）
     • I: 视网膜/中枢神经系统疾病（Retinal/CNS disease）
     • R: 尿潴留/便秘（Retention/Constipation）
     • I: 心肌/肺疾病（Ischemia/Infarction）
     • U: 未控制的疼痛/创伤（Uncontrolled pain/Trauma）
     • M: 代谢（Metabolic）
   • 痴呆：病因是脑部原发性病变，如神经元变性（阿尔茨海默病）、脑血管病变、路易体病变等。虽然感染、代谢紊乱等可加重痴呆症状（即“叠加谵妄”），但并非痴呆的起始病因。

4. 评估与诊断工具

   • 首要步骤是识别谵妄：因为谵妄是医疗急症，需立即处理潜在病因。
     • 常用工具：意识模糊评估法（CAM）。诊断谵妄需满足：1）急性起病且病程波动；2）注意力不集中；3）思维紊乱；4）意识水平改变。具备1、2加上3或4即可诊断。
   • 痴呆的诊断：是一个排他性、综合性过程，需：
     1. 通过神经心理学测试（如MMSE、MoCA）确认认知障碍的严重程度和模式。
     2. 通过病史（尤其是知情者提供）确认慢性进行性病程。
     3. 进行必要的实验室和影像学检查（如头颅MRI），排除其他可能导致认知下降的原因（包括谵妄）。
     4. 依据国际标准（如NIA-AA标准）进行临床诊断。

5. 临床实践中的关键难点与互动关系

   • 难点：两者常共存。痴呆是发生谵妄的最主要危险因素。一个痴呆老人出现任何急性行为或认知改变，应首先考虑是否叠加了谵妄。
   • 互动关系：
     • “痴呆暴露，疾病表达” ：痴呆患者脑储备功能下降，轻微躯体疾病（如尿路感染、脱水）即可诱发谵妄。
     • 谵妄可能预示未被识别的痴呆：一次谵妄发作后，认知功能可能无法恢复到基线水平，提示可能存在潜在的未诊断的认知损害。
     • 长期影响：谵妄可加速痴呆的认知衰退进程，并增加功能依赖、住院和死亡风险。

总结：鉴别老年谵妄与痴呆的核心在于评估起病急缓、病程波动性、注意力与意识状态，并积极寻找谵妄的潜在躯体诱因。对于任何急性认知功能下降的老年患者，必须遵循 “先排查谵妄” 的原则，因为其背后往往隐藏着需要紧急处理的医疗问题。