重症肌无力

第一步：基础定义与核心病理生理机制
重症肌无力是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍引起的获得性自身免疫性疾病。其核心问题是，患者的免疫系统产生了针对自身乙酰胆碱受体或相关蛋白的自身抗体。这些抗体攻击并破坏了神经肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体，或者阻碍了乙酰胆碱与受体的正常结合。乙酰胆碱是神经末梢释放的、用于指挥肌肉收缩的关键化学信号。受体被破坏或功能受阻，导致信号传递效率严重下降，肌肉收缩指令无法有效执行，从而引发病态的、波动的骨骼肌无力和易疲劳性。

第二步：临床表现特征
症状的核心特征是波动性肌无力和病态疲劳性，即肌肉在活动后无力加重，经休息后可缓解。症状具有“晨轻暮重”的波动特点。

1. 常见首发症状：常从一组肌群开始，最常见为眼外肌受累，导致上睑下垂（眼皮抬不起来）、复视（看东西重影）。
2. 进展与扩展：症状可逐渐累及面部、咽喉部、颈部及四肢骨骼肌。
   • 面肌和咽喉肌：表现为表情淡漠、苦笑面容；咀嚼无力、吞咽困难、饮水呛咳；构音障碍（说话带鼻音、发音不清）。
   • 四肢和躯干肌：近端（如肩、髋部）无力通常比远端更明显，表现为抬臂、梳头、上楼困难。严重时累及呼吸肌（膈肌和肋间肌），导致肌无力危象，引发呼吸困难，是危及生命的急症。

第三步：诊断方法与关键检查
诊断基于典型的临床表现和客观的实验室检查。

1. 疲劳试验：令患者持续向上凝视诱发上睑下垂，或连续咀嚼、举臂诱发相应肌肉疲劳，此为床边简易筛查。
2. 新斯的明试验：诊断的经典药理试验。肌肉注射胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）后，能暂时增加神经肌肉接头处乙酰胆碱浓度，改善肌无力症状，为阳性结果。
3. 重复神经电刺激：重要的电生理诊断依据。以低频（3-5Hz）电流重复刺激运动神经，记录肌肉动作电位波幅，若第4或第5波较第1波波幅递减10%以上，提示神经肌肉接头传递障碍。
4. 血清自身抗体检测：具有确诊意义。
   • 乙酰胆碱受体抗体：约80%-90%的全身型患者阳性。
   • 肌肉特异性酪氨酸激酶抗体：见于部分AChR抗体阴性的全身型患者，临床表现常有所不同。
   • 抗横纹肌抗体：与合并胸腺瘤高度相关。

第四步：临床分型（常用Osserman分型）
根据肌无力范围和严重程度进行分型，指导治疗和判断预后。

• Ⅰ型（眼肌型）：仅眼外肌受累。
• Ⅱ型（全身型）：ⅡA型：轻度全身型，累及眼、面、四肢肌，但无明显咽喉肌受累；ⅡB型：中度全身型，有明显咽喉肌无力（吞咽、构音困难），但呼吸肌未受累。
• Ⅲ型（急性重症型）：急性起病，迅速出现球麻痹（咽喉肌麻痹）和呼吸肌麻痹，常在发病数周至数月内出现危象。
• Ⅳ型（迟发重症型）：由Ⅰ型或Ⅱ型逐渐进展，2-3年后出现严重的咽喉肌和呼吸肌麻痹。
• Ⅴ型（肌萎缩型）：罕见，伴有肌肉萎缩。

第五步：治疗原则与策略
治疗目标是实现疾病的最小临床表现或缓解，即患者无明显功能受限。

1. 对症治疗：使用胆碱酯酶抑制剂（如溴吡斯的明），通过抑制乙酰胆碱分解来暂时改善症状，是基础用药，但治标不治本。
2. 免疫调节治疗：
   • 糖皮质激素：如泼尼松，是多数中重度患者的一线免疫抑制治疗，起效后需缓慢减量至最小有效维持剂量。
   • 其他免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、霉酚酸酯、他克莫司、环孢素等，用于激素疗效不佳、不耐受或需减量时，作为激素助减剂或单独使用。
3. 快速免疫治疗（短期）：
   • 静脉注射免疫球蛋白：用于病情快速恶化、术前准备或危象时，短期调节免疫。
   • 血浆置换：通过置换血浆快速清除致病抗体，起效快，用于危象或术前准备。
4. 胸腺治疗：
   • 胸腺切除术：适用于伴有胸腺瘤的所有患者，以及年龄较轻（<60岁）、全身型、AChR抗体阳性的患者，可作为基础治疗，可能诱导长期缓解或减少药物需求。
5. 危象处理：肌无力危象是最紧急情况，需立即气管插管或切开进行呼吸支持，并同时应用IVIG或血浆置换及大剂量激素。需注意鉴别胆碱能危象（由胆碱酯酶抑制剂过量引起）和反拗危象（药物失效）。