自身免疫性脑炎

第一步：基础定义与分类
自身免疫性脑炎是一组由免疫系统异常攻击大脑神经元表面抗原或细胞内突触相关蛋白，导致脑实质炎症的疾病。其核心特征是：急性或亚急性起病的认知功能障碍、精神行为异常、癫痫发作等，伴随脑脊液炎症指标（如白细胞增多、蛋白升高）和/或血清/脑脊液中检测到特异性自身抗体。根据抗体靶点位置，主要分为两大类：

1. 抗神经元表面抗体介导的脑炎：抗体直接作用于神经元细胞膜表面的蛋白（如NMDA受体、LGI1、CASPR2等），通常对免疫治疗（如糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换）反应较好。
2. 抗细胞内抗体相关的脑炎：抗体靶向神经元细胞内抗原（如Hu、Yo、Ri等），常与潜在肿瘤（副肿瘤性）相关，免疫治疗效果相对较差。

第二步：核心病理生理机制

1. 免疫应答异常：在某些诱因（如感染、肿瘤、遗传易感性）下，机体免疫系统失去对自身神经抗原的耐受，产生特异性自身抗体。
2. 抗体作用途径：
   • 表面抗体：直接与离子通道或受体（如N-甲基-D-天冬氨酸受体）结合，导致受体功能被阻断或内吞减少，扰乱突触传递和可塑性，引发神经精神症状。该过程通常可逆。
   • 细胞内抗体：这些抗体本身可能不直接致病，而是细胞毒性T细胞介导神经元损伤的标志，因此常导致不可逆的神经元损伤。
3. 血脑屏障破坏：炎症因子使血脑屏障通透性增加，允许抗体和免疫细胞进入脑实质，加剧炎症反应。

第三步：临床表现与常见综合征
症状多样，但常有以下核心特点（以最常见类型为例）：

• 抗NMDAR脑炎：经典病程分阶段：前驱期（头痛、发热）→精神行为异常（焦虑、妄想、幻觉）→运动障碍（口面部不自主运动、肢体舞蹈样动作）→意识水平下降、自主神经功能紊乱（心率血压不稳）、中枢性低通气。
• 抗LGI1脑炎：主要表现包括：边缘性脑炎（近记忆力下降、定向障碍）、癫痫发作（常见面臂肌张力障碍发作，表现为单侧手臂及面部短暂扭曲抽搐）、低钠血症。
• 抗CASPR2相关脑炎：可表现为莫旺综合征（神经性肌强直、肌肉颤动、自主神经功能障碍、失眠）或边缘性脑炎。

第四步：诊断流程与关键检查
诊断需结合临床、实验室和影像学，采用“可能”和“确诊”两级标准：

1. 临床评估：急性或亚急性起病（<3个月），具有以下≥1项主要表现：a. 记忆缺陷；b. 精神症状；c. 癫痫发作；d. 意识水平下降。
2. 辅助检查：
   • 脑脊液检查：淋巴细胞为主的炎症细胞增多，蛋白轻度升高，寡克隆带可阳性。
   • 自身抗体检测：血清和脑脊液特异性抗体检测是确诊关键。脑脊液抗体检测敏感性和特异性常高于血清。
   • 脑磁共振成像：可显示边缘系统（颞叶内侧、海马）T2/FLAIR高信号，但部分患者早期MRI正常。
   • 脑电图：常见弥漫或局灶性慢波，或癫痫样放电。
   • 肿瘤筛查：至关重要。抗NMDAR脑炎常关联卵巢畸胎瘤；抗LGI1/CASPR2脑炎可能与胸腺瘤相关；抗细胞内抗体常提示肺癌、乳腺癌、卵巢癌等。

第五步：治疗与管理原则
治疗遵循“免疫治疗+肿瘤治疗（如发现）+对症支持”三联策略：

1. 一线免疫治疗（同时或序贯进行）：
   • 糖皮质激素：甲泼尼龙静脉冲击。
   • 静脉注射免疫球蛋白：中和抗体、调节免疫。
   • 血浆置换：快速清除循环抗体，用于重症患者。
2. 二线免疫治疗（一线无效或复发时）：
   • 利妥昔单抗（清除B细胞）：常用于抗NMDAR脑炎等。
   • 环磷酰胺（细胞毒抑制剂）：用于难治性病例。
3. 肿瘤切除：若发现相关肿瘤，彻底切除是最有效的病因治疗。
4. 对症治疗：控制癫痫（需注意某些抗癫痫药可能加重行为症状）、精神症状管理、呼吸支持、康复治疗等。
5. 长期管理：部分患者可能复发，需定期随访，监测抗体滴度及神经功能恢复情况。康复治疗对认知功能恢复至关重要。