腹腔镜下肾盂成形术

1. 定义与基本概念
   腹腔镜下肾盂成形术是一种微创手术，用于修复因“肾盂输尿管连接部梗阻”导致的肾脏引流不畅。该梗阻使肾脏产生的尿液无法顺畅流入输尿管，导致肾盂（肾脏的集尿腔）异常扩张、积水，长期可能损害肾功能。本手术的核心目标是切除狭窄的病变段，重建一个宽大、通畅的尿液引流通道。

2. 病理生理与诊断
   梗阻原因多为先天性（如管腔狭窄、异位血管压迫）或后天性（如结石、术后瘢痕）。患者常因腰腹痛、尿路感染或体检发现肾积水就诊。确诊依赖于影像学检查：超声可发现肾积水；静脉尿路造影或CT尿路造影能显示梗阻部位和肾脏功能；利尿肾动态显像可定量评估分肾功能和梗阻程度。

3. 手术适应证与术前准备
   手术适用于有明显症状、进行性肾功能损害、或合并结石、反复感染的梗阻患者。术前需全面评估心肺功能，控制感染，并通过影像学精确规划手术方案。通常采用全身麻醉，患者取侧卧位（患侧朝上），以便腹腔镜器械进入后腹腔或经腹腔操作空间。

4. 手术步骤详解
   a. 建立操作通道：在腰腹部做3-4个0.5-1.2厘米的小切口。首先在肋缘下腋后线处穿刺建立后腹腔空间，并充入二氧化碳气体创造手术视野，再置入腹腔镜镜头。然后在镜头监视下，于腋前线及腋中线相应位置穿刺，置入抓钳、剪刀、缝合器械等操作杆。
   b. 显露与分离：仔细分离后腹腔脂肪，暴露肾脏下极、扩张的肾盂及上段输尿管。清晰辨认出梗阻部位，常见特征为肾盂与输尿管连接处呈“鸟嘴样”狭窄或存在压迫的血管。小心保护周围正常组织与血管。
   c. 切除与重建：在距离肾盂最低位约1-2厘米处离断输尿管，完全切除狭窄的肾盂输尿管连接部及部分扩张的肾盂。将正常的输尿管断端纵行剪开约1.5-2厘米，形成“匙状”扩大开口。随后，将修剪成倒“V”形的肾盂最低点与剪开的输尿管进行侧侧吻合。
   d. 吻合与缝合：使用可吸收缝线，采用连续或间断缝合方式，先将吻合口的后壁（靠后方）缝合，然后经尿道置入一根双J管（支架管），一端盘绕在肾盂内，另一端置于膀胱内，以确保引流并支撑吻合口。最后缝合吻合口前壁，完成一个宽大的漏斗状新通道。
   e. 检查与关闭：经留置的导尿管向膀胱内注射亚甲蓝液体，观察吻合口有无蓝色液体渗漏，测试其水密性。确认无活动性出血后，排出气体，取出器械，缝合小切口，手术结束。

5. 术后管理、并发症与预后
   术后早期需监测生命体征，鼓励患者早期下床活动。双J管通常留置4-6周后经膀胱镜取出。主要并发症包括术后出血、尿漏、感染、吻合口再狭窄及双J管相关不适。腹腔镜手术相比传统开放手术，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、疤痕美观的优势。成功率可达90%以上，能有效解除梗阻、缓解症状、保留或改善患侧肾功能。患者术后需定期复查超声或肾功能显像，以评估远期效果。