《连续性肾脏替代治疗》

1. 基础概念： 连续性肾脏替代治疗，英文缩写为CRRT，是一种通过体外循环血液净化技术，连续、缓慢、平稳地清除体内多余水分和溶质（代谢废物、炎症介质等）的治疗方法。与每天治疗4-5小时的普通血液透析相比，CRRT通常每天持续治疗24小时或更长时间，模拟了健康肾脏持续工作的模式。

2. 核心原理与模式： CRRT的核心是驱动患者血液流经一个由半透膜制成的“滤器”。根据清除溶质的主要原理，可分为几种基本模式：

   • 连续性静脉-静脉血液滤过：主要通过对流原理，在滤器处施加一个压力梯度，使血浆水分带着中小分子溶质（如尿素、肌酐、炎症因子）一起穿过半透膜被滤出（这个过程称为“超滤”），同时补充含有所需电解质的置换液。
   • 连续性静脉-静脉血液透析：主要依靠弥散原理，与普通透析类似，使血液和透析液在滤器半透膜两侧反向流动，利用浓度差清除小分子溶质（如尿素、电解质）。
   • 连续性静脉-静脉血液透析滤过：是上述两种方式的结合，同时利用对流和弥散，能更高效地清除从小分子到大分子的广泛范围的物质。

3. 关键技术构成与实施： 一次标准的CRRT治疗需要以下关键部分协同工作：

   • 血管通路：通常需要在颈内静脉、股静脉等大静脉置入一根双腔导管，建立将血液引出体外并回输的路径。
   • 血滤机与管路：专用机器精确控制血泵、抗凝剂泵、置换液/透析液泵、废液泵的流速，并持续监测血压、静脉压、跨膜压等安全参数。
   • 滤器：即人工肾，其半透膜的材质（如聚砜膜、聚丙烯腈膜）和孔径决定了溶质的清除范围。
   • 抗凝：为防止血液在体外管路中凝结，需要使用抗凝剂（如枸橼酸局部抗凝、肝素），并需严密监测凝血功能。
   • 置换液/透析液：根据患者内环境情况个体化配制，用于补充丢失的电解质和缓冲碱（如碳酸氢根），纠正酸碱平衡紊乱。

4. 临床应用与适应症： CRRT的核心优势在于其“连续性”带来的血流动力学稳定性和强大的容量管理能力。主要应用于重症监护病房中的危重患者，适应症包括：

   • 急性肾损伤伴有严重电解质紊乱（如高钾血症）、酸中毒或液体过负荷。
   • 非肾脏疾病的支持治疗，如严重脓毒症/感染性休克（清除炎症介质）、急性呼吸窘迫综合征、急性重症胰腺炎、多器官功能障碍综合征、以及某些药物或毒物中毒。
   • 需要大量液体摄入（如全静脉营养）或排出（如心衰、肺水肿）的复杂容量管理。

5. 治疗处方与监测要点： 实施CRRT并非固定模式，而是一个需要根据病情动态调整的“处方”过程。关键参数包括：

   • 治疗剂量：通常以“每小时每公斤体重净清除的液体量（ml/kg/h）”来表示，如20-35 ml/kg/h，是影响溶质清除效果的核心。
   • 液体平衡管理：每小时设定精确的“净超滤量”（出量减入量），是控制患者总液量、减轻水肿或维持容量的关键。
   • 溶质与电解质监测：需频繁监测血肌酐、尿素氮、电解质（钾、钠、钙、磷）、酸碱状态，并据此调整置换液/透析液成分和治疗剂量。
   • 滤器寿命与抗凝监测：观察滤器内凝血情况，监测凝血指标，目标是尽可能延长滤器使用时间，保证治疗连续性并减少血液丢失。

6. 局限性与发展趋势： CRRT的局限性包括治疗时间长、需要持续抗凝带来的出血风险、费用较高、对医护技术要求高。发展趋势包括：更智能、便携的机器；生物相容性更佳的滤器膜材；将CRRT技术与其它器官支持技术（如体外膜肺氧合ECMO）整合；以及基于精准监测数据，向“个体化CRRT处方”和“肾脏功能精准支持”的方向发展。