《成人吸入性肺炎（Aspiration Pneumonia）的风险分层、诊断与综合防治》

第一步：定义与核心病理生理学
首先，吸入性肺炎特指因口咽分泌物、胃内容物或其他异物被吸入下呼吸道，继发的肺部感染性炎症。它需要与化学性肺炎（吸入无菌但有害的液体，如胃酸导致的急性肺损伤，即Mendelson综合征）相区分，但两者在临床中常共存且难以截然分开。核心病理是防御机制（如会厌反射、咳嗽反射、纤毛清除）受损，导致含病原体的物质进入无菌的下呼吸道，引发细菌性肺炎。高龄、意识障碍、神经系统疾病、胃肠道功能障碍是主要高危因素。

第二步：风险分层与高危人群识别
根据风险因素进行分层是预防的关键。

• 极高危人群：包括存在明确误吸事件者（如全身麻醉后、癫痫发作中）、脑血管意外后严重吞咽障碍、格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的患者、长期卧床的老年人。
• 高危人群：涵盖存在多种基础疾病者，如卒中史、帕金森病、痴呆、胃食管反流病、使用镇静剂或精神类药物、口腔卫生极差、需长期鼻饲管喂养者。
• 中危人群：包括单纯高龄（>70岁）、糖尿病控制不佳、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等导致全身或局部防御功能轻度下降的患者。

第三步：临床诊断与评估要点
诊断主要基于临床综合判断，无单一金标准。

1. 症状与体征：典型表现为急性或亚急性出现的发热、咳嗽、咳脓痰。但老年或体弱者症状常不典型，可仅表现为意识状态改变、乏力、呼吸急促或纳差。肺部听诊可闻及湿性啰音，多见于重力依赖区（如下叶背段、上叶后段）。
2. 影像学特征：胸部X线或CT是必需检查。典型表现为新出现的、位于重力依赖肺段的浸润影（见第二步）。CT比X线更敏感，能更早发现小片状实变或树芽征。
3. 病原学推断：吸入性肺炎通常为混合感染。社区获得性吸入性肺炎病原体常包括口腔厌氧菌（如消化链球菌、普雷沃菌）、链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌。医院获得性或长期护理机构相关者，耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）风险显著增加。获取合格痰标本或通过支气管肺泡灌洗（BAL）进行微生物培养和药敏试验，对指导抗感染治疗至关重要。

第四步：急性期综合治疗策略
治疗需兼顾抗感染、呼吸支持和处理原发病。

1. 抗感染治疗：应尽早开始经验性抗菌治疗。药物选择需覆盖厌氧菌和常见需氧菌。社区轻中度感染可选用阿莫西林-克拉维酸、莫西沙星或头孢曲松联合甲硝唑。重症或医院获得性感染需根据当地耐药情况，选用广谱抗生素如哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类，并联合抗厌氧菌药物。获得病原学结果后应尽快降阶梯为目标治疗。
2. 呼吸支持与气道管理：根据缺氧程度，给予鼻导管、面罩或高流量氧疗。对于严重呼吸衰竭，需及时进行有创或无创机械通气。关键在于加强气道分泌物引流，包括体位引流、振动排痰、必要时支气管镜吸痰。
3. 原发病与支持治疗：纠正导致误吸的根本原因至关重要。例如，优化镇静药物使用、治疗胃食管反流、进行吞咽功能评估与康复训练。同时给予充分的液体复苏、营养支持（优先考虑肠内营养，但需评估喂养途径与姿势）以及痰液稀释药物（如氨溴索）。

第五步：预防与长期管理规范
预防远胜于治疗，是多学科参与的系统工程。

1. 基础预防：对于所有高危患者，强调口腔卫生护理（如定期刷牙、使用氯己定漱口）以降低口咽部细菌负荷，这是循证医学证据最强的预防措施之一。
2. 体位与喂养管理：对卧床患者，进食或鼻饲时及餐后保持床头抬高30-45度至少1小时。进行专业的吞咽功能评估（如洼田饮水试验），根据评估结果调整食物质地（糊状、增稠液体）和喂养方式。对于严重吞咽障碍者，可考虑长期留置胃造瘘管（PEG）代替鼻胃管，以降低误吸风险。
3. 药物预防的审慎应用：对于胃食管反流患者，可合理使用质子泵抑制剂，但需平衡其可能增加肺炎风险（胃内细菌定植）的争议。不推荐常规使用抗生素预防吸入性肺炎。
4. 康复与教育：对神经源性吞咽障碍患者，进行系统的吞咽功能康复训练。对患者、家属及护理人员进行误吸风险识别、正确喂食姿势和急救措施的教育。
5. 多学科团队（MDT）协作：建立由呼吸科、感染科、康复科、营养科、神经科、老年科、言语治疗师和护士组成的MDT，对高危患者进行定期评估和个性化干预方案的制定与随访。