抗利尿激素分泌异常综合征
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更新时间 2026-01-30 18:41:22
抗利尿激素分泌异常综合征
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基本定义与核心概念
抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）是一种因抗利尿激素（ADH，又称精氨酸加压素AVP）在无生理性刺激的情况下持续或不适当地分泌过多，导致体内水分潴留、尿钠排泄增加，并引起稀释性低钠血症及相关临床表现的疾病。简而言之，就是身体在不该大量分泌“保水激素”的时候分泌了它，导致水排不出去、血钠被稀释。 -
关键病理生理机制
此步骤将详细拆解定义中的过程：- ADH的正常作用：ADH由下丘脑合成，垂体后叶释放。它的主要生理作用是作用于肾脏集合管，增加水的重吸收，浓缩尿液，从而维持血浆渗透压和血容量稳定。其分泌主要受血浆渗透压升高和有效血容量减少两大因素刺激。
- SIADH中的异常：在无高渗透压或低血容量刺激的情况下（即“不适当”），ADH仍持续分泌。这导致肾脏持续重吸收“自由水”（不含溶质的纯水）。
- 低钠血症与尿钠升高的形成：
- 水潴留与血液稀释：被过度重吸收的水分进入血液循环，使血液总量轻微增加，导致血浆渗透压下降，血清钠浓度被稀释而降低（即稀释性低钠血症）。
- 代偿性尿钠排泄：血容量轻微增加会触发一系列代偿机制：抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（减少钠重吸收），增加心房钠尿肽分泌（促进钠排泄），同时肾小球滤过率轻度增加。这些机制共同导致尿液中钠排泄不恰当增多（通常>30 mmol/L）。
核心矛盾在于：血浆处于低渗状态（低钠），但尿液却为高渗或等渗（即未能在低血钠时最大限度地稀释尿液）。
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主要病因与分类
SIADH通常是其他疾病或状态的继发表现。病因可根据ADH分泌来源分类：- 异源性ADH分泌：最常见。肿瘤细胞自主分泌ADH样物质，最常见于小细胞肺癌，也见于其他肺、胰腺、头颈部肿瘤等。
- 中枢神经系统疾病：影响下丘脑-垂体功能，如脑膜炎、脑炎、卒中、创伤、肿瘤、精神病等。
- 肺部疾病：如肺炎（特别是军团菌）、肺结核、正压通气、哮喘等，可能通过肺静脉回心血量减少或炎症因子刺激引发。
- 药物诱发：常见重要病因。包括部分抗精神病药（如氟哌啶醇）、抗抑郁药（SSRIs、三环类）、化疗药（环磷酰胺、长春新碱）、镇痛药（NSAIDs）、降糖药（氯磺丙脲）及血管加压素类似物本身。
- 其他：如手术后（尤其颅内或胸腔手术）、内分泌功能减退（如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退）、特发性（老年人中可见）。
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临床表现
症状主要源于低钠血症及其引发的脑细胞水肿，严重程度与血钠下降速度和绝对值相关。- 轻度/慢性：血钠>125 mmol/L且下降缓慢时，可无症状或仅有乏力、食欲不振、恶心。
- 中度至重度：血钠快速或显著下降（通常<125 mmol/L）时，出现神经系统症状：头痛、嗜睡、意识模糊、烦躁不安、定向力障碍、肌力减退。
- 危重：血钠极低或骤降时，可发生抽搐、昏迷、呼吸骤停，甚至因脑疝死亡。
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诊断标准与鉴别诊断
诊断SIADH需满足以下关键标准（通常称为Bartter-Schwartz标准）：- 必需标准：
- 低渗性低钠血症（血浆渗透压<275 mOsm/kg）。
- 尿渗透压不适当升高（尿渗透压>100 mOsm/kg，通常在血渗透压之上）。
- 尿钠不适当升高（通常>30 mmol/L，且摄入正常）。
- 临床血容量正常（无水肿、无脱水体征）。
- 排除甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、肾功能不全及利尿剂使用。
- 辅助标准：限水后血钠改善；血尿酸、尿素氮常偏低。
- 鉴别诊断：重点需与低血容量性低钠血症（如利尿剂过度使用、失钠性肾病）和高血容量性低钠血症（如心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征）相区别，后两者均有血容量异常和肾灌注不足的线索。
- 必需标准：
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治疗原则与策略
治疗目标是纠正低钠血症、缓解症状、治疗原发病。纠正速度必须严格控制，以防发生渗透性脱髓鞘综合征（一种因血钠纠正过快导致的严重脑损伤）。- 一线治疗：限制液体入量：轻度患者通常只需严格限制每日液体入量（如500-1000 ml/天），使其低于尿量和不显性失水之和，产生负水平衡。
- 药物治疗：
- 盐片+襻利尿剂：在限水基础上，口服盐片联合使用呋塞米等襻利尿剂，可增加净水排泄。
- ADH受体拮抗剂（vaptans）：如托伐普坦，选择性阻断肾脏V2受体，抑制水的重吸收，是治疗SIADH的特异性药物，尤其适用于限水效果不佳或不能耐受者。使用时仍需监测血钠变化速度。
- 严重/有症状性低钠血症的紧急处理：需静脉输注3%高渗盐水，但必须严密监测血钠，24小时内血钠上升不超过8-10 mmol/L，首个48小时内不超过18 mmol/L。
- 病因治疗：尽可能寻找并治疗基础疾病，如切除肿瘤、停用致病药物、控制感染等。