内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除术

1. 定义与概述

   • 内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除术是一种微创神经外科手术，旨在通过鼻腔自然腔道，在内镜辅助下切除位于颅底蝶鞍区的垂体腺瘤。垂体腺瘤是起源于垂体前叶的良性肿瘤，但其生长可能压迫周围重要结构（如视神经、海绵窦内的神经血管），或因其异常分泌激素而导致一系列内分泌紊乱（如肢端肥大症、库欣病、泌乳素瘤等）。该术式已成为治疗大多数垂体腺瘤的首选方法。

2. 解剖基础与手术入路

   • 目标区域： 垂体腺位于颅底中央的蝶鞍内，上方通过垂体柄与下丘脑相连，两侧为富含神经血管的海绵窦，上方为视交叉和视神经。其正前方是蝶窦，蝶窦前壁经鼻中隔后端及筛骨垂直板与鼻腔相通。
   • 手术路径： 手术不经过颅骨切开。医生将直径约4毫米的内镜（一种带光源和摄像头的光学器械）从一个或两个鼻孔伸入，沿鼻中隔后方或中鼻甲内侧到达鼻腔深处的蝶筛隐窝，定位蝶窦开口。
   • 进入蝶鞍： 打开蝶窦前壁，进入蝶窦腔，去除蝶窦内的分隔。在蝶窦后壁，即可看到容纳垂体的蝶鞍底骨壁。使用微型磨钻或咬骨钳小心打开鞍底骨质，暴露其下方的硬脑膜。

3. 手术核心步骤详解

   • 硬膜切开与肿瘤暴露： 用显微剪刀或钩刀切开鞍底硬脑膜，此时即可看到正常垂体组织或肿瘤组织。肿瘤常呈灰白色、质软或韧，与正常橘红色的垂体组织通常有可辨别的边界。
   • 肿瘤切除： 在内镜提供的清晰、放大的视野下，使用一系列特制的细长显微器械（如吸引器、刮匙、取瘤钳、双极电凝等）进行肿瘤切除。医生需仔细分离肿瘤与正常垂体、海绵窦内侧壁及鞍隔（上方覆盖的硬膜）的界限。对于微腺瘤（直径<1cm），常可做到全切并保留正常垂体功能。对于大腺瘤（直径≥1cm），手术目标是安全地最大程度切除肿瘤，解除对视神经等结构的压迫。
   • 止血与鞍底重建： 肿瘤切除后，术腔需进行彻底止血。由于手术路径穿过了含有细菌的鼻腔和鼻窦，为防止术后脑脊液鼻漏，必须对开放的蝶鞍底进行可靠的“重建”或修补。通常使用自体组织（如腹部脂肪、肌肉筋膜）或人工材料（如明胶海绵、纤维蛋白胶、硬脑膜补片）进行多层填塞和封闭。
   • 内镜退出与鼻腔处理： 完成鞍底重建后，缓慢退出内镜。手术通常不破坏鼻甲等重要结构，术后鼻腔仅需填塞少量可吸收或可取出的材料以支撑和止血。

4. 技术优势与适应症

   • 优势： 相比传统的开颅或经唇下-鼻中隔-蝶窦入路，本术式创伤极小，无面部切口，疼痛轻，恢复快，住院时间短。内镜提供全景、抵近、多角度的视野，能更好地观察肿瘤与周边结构的解剖关系，特别是对于向鞍旁、鞍上生长的肿瘤，可视性更佳，有助于提高全切率并减少并发症。
   • 主要适应症： 1. 分泌激素的功能性腺瘤（如生长激素腺瘤、ACTH腺瘤等）需手术缓解激素过度分泌；2. 引起视觉障碍（如视野缺损）的大型无功能腺瘤；3. 对药物（如多巴胺激动剂）治疗无效或不耐受的泌乳素腺瘤；4. 诊断不明确的垂体病变需活检；5. 复发性垂体腺瘤。

5. 潜在风险与术后管理

   • 手术风险： 尽管是微创手术，但因操作区域紧邻关键结构，仍存在特定风险，包括：脑脊液鼻漏（最常见并发症之一，大部分可通过术中妥善修补和术后腰大池引流预防和处理）、垂体功能减退（暂时性或永久性，需激素替代治疗）、尿崩症（因损伤垂体柄或下丘脑，导致抗利尿激素分泌不足，多为暂时性）、视力视野损害加重、海绵窦内神经血管损伤（导致复视、面部麻木等）、鼻出血或鼻腔粘连、感染（如脑膜炎）等。
   • 术后管理： 患者需严密监测生命体征、尿量、电解质及视力视野变化。早期进行垂体激素水平检测，以评估功能状态并指导激素补充。术后数日内避免用力、咳嗽、打喷嚏，以防颅压增高影响修补效果。定期复查鞍区MRI以评估肿瘤切除情况，并长期进行内分泌随访。