肥大性心肌病

第一步：定义与基本概念
肥大性心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM）是一种以心室壁异常肥厚为主要特征的遗传性心肌疾病，通常不伴随心脏负荷增加（如高血压或瓣膜病）。其肥厚多累及左心室，尤其是室间隔，导致心室腔缩小、舒张功能障碍，并可能引起左心室流出道梗阻。

第二步：病因与发病机制

1. 遗传基础：约60%的病例为常染色体显性遗传，多数由编码心肌肌节蛋白的基因突变引起（如β-肌球蛋白重链、肌球蛋白结合蛋白C等基因）。
2. 病理生理变化：
   • 心肌细胞排列紊乱：心肌纤维结构紊乱，伴间质纤维化。
   • 能量代谢障碍：心肌细胞内钙调节异常、线粒体功能受损，导致心肌收缩舒张功能异常。
   • 流出道梗阻：部分患者因室间隔肥厚及二尖瓣前叶收缩期前移，导致左心室流出道血流受阻。

第三步：临床表现与分类

1. 分型：
   • 梗阻性HCM：存在左心室流出道压力阶差（静息或诱发状态下）。
   • 非梗阻性HCM：无显著流出道梗阻，以舒张功能障碍为主。
2. 症状：常见劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥（多因心律失常或流出道梗阻），严重者可发生心力衰竭、卒中和心源性猝死。

第四步：病理学特征

1. 大体形态：心脏重量增加（常超过500g），心室壁不对称肥厚（室间隔与左心室后壁厚度比值>1.3），乳头肌肥大，左心室腔呈“香蕉形”狭窄。
2. 组织学改变：
   • 心肌细胞肥大：细胞直径增大、核畸形。
   • 心肌纤维紊乱：心肌束呈漩涡状或斜向排列，取代正常平行排列。
   • 间质纤维化：胶原沉积围绕心肌细胞，尤其在肥厚区域显著。

第五步：并发症与临床结局

1. 心律失常：心肌结构异常易致恶性室性心律失常（如室速、室颤），是猝死主因。
2. 心力衰竭：舒张功能障碍导致肺淤血，晚期可出现收缩功能下降。
3. 栓塞事件：心房颤动或心室腔血流淤滞可能引发血栓，导致脑卒中或外周栓塞。
4. 感染性心内膜炎：二尖瓣异常血流冲击易损伤瓣膜，增加感染风险。

第六步：诊断与鉴别

1. 诊断方法：
   • 超声心动图：确诊主要手段，显示心室肥厚部位、厚度及血流动力学变化。
   • 心脏磁共振：精准评估心肌纤维化（延迟钆增强区域）。
   • 基因检测：有助于家族筛查和风险评估。
2. 鉴别诊断：需与高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、运动员心脏等引起的继发性心肌肥厚区分。

第七步：治疗与管理原则

1. 药物治疗：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂缓解症状；抗心律失常药物（如胺碘酮）预防猝死。
2. 介入与手术：
   • 室间隔消融：经导管注入酒精消融肥厚心肌，减轻梗阻。
   • 室间隔心肌切除术：外科切除部分肥厚室间隔，改善血流。
3. 预防猝死：高危患者植入心律转复除颤器（ICD）。
4. 生活方式管理：限制剧烈运动，定期随访监测心功能和心律失常。