《儿童支气管哮喘（Childhood Asthma）的诊断、分级与长期控制管理》

第一步：理解基础概念——什么是儿童支气管哮喘？
儿童支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。其核心病理生理是：在遗传和环境因素共同作用下，气道发生炎症，导致平滑肌收缩、黏膜水肿、黏液分泌增多，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。这些症状常在夜间和（或）清晨发作或加重，并具有可变性（症状时好时坏）和可逆性（通过治疗或自行缓解）。

第二步：诊断的建立——如何确定一个孩子是哮喘？
诊断主要基于临床表现和辅助检查，并排除其他引起喘息的疾病。诊断流程遵循“证据链”原则：

1. 病史采集：这是诊断的基石。需详细询问：
   • 核心症状：反复发作的喘息、咳嗽（尤其夜间/晨起/运动后）、气促、胸闷。
   • 诱发/加重因素：呼吸道感染、接触过敏原（尘螨、花粉等）、运动、冷空气、情绪变化等。
   • 症状的变异性与可逆性：症状是否变化，使用支气管舒张剂后是否明显好转。
   • 个人及家族史：患儿是否有湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病，直系亲属是否有哮喘或过敏史。
2. 体格检查：发作期可闻及双肺散在或弥漫的哮鸣音（呼气相为主）。但缓解期肺部听诊可能正常。
3. 辅助检查（关键客观证据）：
   • 肺功能检查：对于≥5岁能配合的儿童是核心。常用支气管舒张试验：吸入快速起效的支气管舒张剂（如沙丁胺醇）后，第一秒用力呼气容积改善率≥12%为阳性，提示气道可逆性阻塞。
   • 呼出气一氧化氮测定：一种无创评估气道嗜酸性炎症的生物标志物，水平升高支持哮喘诊断，并有助于评估炎症控制情况。
   • 过敏原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，有助于识别诱发因素，指导环境控制。
   • 支气管激发试验：用于症状不典型但疑诊哮喘的儿童，评估气道高反应性。
4. 诊断性治疗：对于疑似但证据不足的患儿，可进行抗哮喘药物诊断性治疗（如低剂量吸入性糖皮质激素联合按需使用支气管舒张剂），若治疗2-4周后症状显著改善，停药后加重，则支持哮喘诊断。

第三步：病情评估与分级——明确哮喘的严重程度和控制水平
这不是一次性的，而是动态评估的过程，分为两个维度：

1. 治疗前病情严重程度分级（初始评估）：基于症状频率、夜间症状、肺功能（FEV1占预计值%），分为间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续。此分级用于决定起始治疗级别。
2. 哮喘控制水平分级（治疗期间核心评估）：这是管理中的关键环节，决定是否需要调整治疗方案。分为：
   • 良好控制：日间症状≤2天/周，无夜间憋醒，无活动受限，无需使用缓解药物（或≤2次/周），肺功能正常或接近正常。
   • 部分控制：上述任何一项未达标。
   • 未控制：出现≥3项部分控制特征，或任何一周内出现一次急性发作。
   • 急性发作：症状突然加重，需要紧急处理。

第四步：长期控制管理——阶梯式治疗方案与核心策略
治疗目标是达到并维持“良好控制”，减少未来风险。采用“评估-调整治疗-监测”的循环模式。

1. 治疗原则：阶梯式治疗。从与病情严重程度相适应的级别开始，若控制不佳，则升级治疗（“升阶梯”）；若维持良好控制至少3个月，可考虑降级治疗（“降阶梯”）。
2. 核心药物：
   • 控制药物：需要长期每天使用，抑制气道炎症，是治疗的基石。主要为吸入性糖皮质激素，中重度可联用长效β2受体激动剂（ICS/LABA复合制剂）、白三烯受体拮抗剂等。
   • 缓解药物：按需使用，快速缓解症状。主要为速效β2受体激动剂。
3. 患者教育与自我管理：这是实现良好控制的决定性环节。包括：
   • 正确掌握吸入装置使用方法：必须反复训练、定期检查。
   • 制定并执行书面哮喘行动计划：指导患儿和家长如何根据症状和峰流速值进行日常管理、调整药物及何时就医。
   • 识别并避免诱发因素。
   • 定期随访：通常每1-3个月一次，评估控制水平、检查吸入技术、调整治疗方案。
4. 急性发作的家庭与医院处理：
   • 家庭：立即使用缓解药物（如沙丁胺醇气雾剂），并根据行动计划判断是否需要就医。
   • 医院：根据发作严重程度，给予氧疗、重复吸入短效支气管舒张剂、全身使用糖皮质激素、必要时使用硫酸镁或机械通气。

第五步：特殊考量与未来方向

1. 5岁以下儿童哮喘：诊断更具挑战性，更依赖症状模式和对治疗的反应。管理原则类似，但药物选择和装置（如带面罩的储雾罐）需适应年龄。
2. 难治性/重症哮喘：需重新评估诊断、依从性、吸入技术、共存疾病（如鼻炎、胃食管反流）和环境因素。可能需要升级至大剂量ICS、添加生物靶向药物（如抗IgE、抗IL-5/5R、抗IL-4R单抗等）。
3. 哮喘的“治愈”与缓解：目前哮喘尚不能“根治”，但通过规范长期管理，绝大多数患儿症状可得到完全控制，肺功能维持正常，享有正常生活。部分患儿在青春期可能出现症状缓解。