腹腔镜腹膜炎探查与引流术

1. 首先，我们从基本概念开始。腹腔镜腹膜炎探查与引流术，是一种利用腹腔镜微创技术，对腹腔内因感染导致腹膜广泛性炎症（即腹膜炎）的状态进行诊断、探查污染或感染来源、评估炎症范围，并进行腹腔内脓液引流和灌洗清洗的外科手术。其核心目的是控制感染源、清除腹腔内的感染性物质（如脓液、消化液、坏死组织），以阻止感染扩散，促进患者康复。

2. 接下来，理解其应用背景——腹膜炎。腹膜炎是腹膜壁层和脏层的炎症，通常由细菌感染、化学刺激（如消化道穿孔）或损伤引起。主要分为原发性（自发性细菌性腹膜炎，多与肝硬化腹水相关）和继发性（最常见，由腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症直接蔓延或术后并发症导致）。当继发性腹膜炎诊断明确或高度怀疑，且患者全身状况允许时，常需手术干预。传统的开放手术创伤大，而腹腔镜技术为此提供了微创选择。

3. 然后，探讨手术的核心适应症与决策。该手术并非适用于所有腹膜炎患者。其主要适应症包括：怀疑为消化道穿孔（如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎穿孔、憩室炎穿孔等）但诊断不完全明确，需探查确诊；局限性腹膜炎或脓肿形成，预计通过引流和冲洗可控制；部分术后早期并发症（如吻合口漏）引起的局限性腹膜炎；以及患者一般情况相对稳定，能耐受气腹。禁忌症则包括：严重感染性休克血流动力学极不稳定；存在广泛致密肠粘连影响腹腔镜视野和安全进入；以及肠梗阻明显、肠管高度扩张，气腹和穿刺风险极高的情况。

4. 进入术前准备环节，这是手术安全的基础。除了常规的术前检查（血常规、凝血功能、电解质、感染指标如降钙素原）和影像学评估（腹部CT有助于定位病因和判断范围），关键步骤包括：积极的液体复苏以纠正休克或脱水；静脉使用广谱抗生素覆盖可能的肠道菌群（需在切开皮肤前给予）；留置胃肠减压管和导尿管；以及与患者及家属充分沟通，告知可能中转开腹的必要性。

5. 现在，详细解析手术的步骤与核心技术操作：

   • 建立气腹与穿刺置鞘：通常选择脐上或脐下作为观察孔，小心置入第一个套管针（Trocar），建立二氧化碳气腹（压力一般较常规手术略低，如10-12mmHg），置入腹腔镜镜头。
   • 系统探查：在镜头引导下，按顺序探查腹腔各区域（上腹部、肝下、结肠旁沟、盆腔等），观察腹膜充血水肿程度、脓液性状（黄绿色胆汁样、粪臭味等可提示来源）和积聚位置，寻找原发病灶（如穿孔点、坏死阑尾、憩室等）。
   • 处理原发病灶：根据探查结果，酌情处理病因。例如，行腹腔镜阑尾切除术、穿孔修补术，或仅进行脓液引流（如为憩室炎穿孔形成的包裹性脓肿）。
   • 引流与灌洗：这是手术的关键。使用吸引器彻底吸除各间隙的脓液和渗出物。然后用大量温生理盐水（常需数升）对腹腔进行充分、轻柔的灌洗，直至冲洗液变清亮，目的是稀释和清除细菌、毒素及坏死碎屑。灌洗需注意避免感染在腹腔内扩散。
   • 放置引流管：在脓液积聚最多或原发病灶附近，以及盆腔等低位，放置一根或多根引流管，以便术后持续引流残留液体和观察有无新的渗出或出血。
   • 结束手术：确认无活动性出血和脏器损伤后，排出二氧化碳，撤除器械，缝合穿刺孔。

6. 术后管理同样至关重要。患者需进入监护病房密切观察生命体征。继续给予足量、足疗程的敏感抗生素治疗，并根据引流液培养和药敏结果调整。引流管需保持通畅，记录引流液的性质和量，通常在引流液减少、颜色清亮、患者感染指标下降后拔除。尽早恢复肠内营养支持，促进肠道功能恢复和免疫功能改善。同时，积极治疗原发疾病和合并症。

7. 最后，我们需要客观看待其优缺点与效果。相较于传统开腹手术，腹腔镜方法的优势显著：切口小、疼痛轻、术后恢复快、肠粘连发生率相对较低，且腹腔镜的放大视野有助于更清晰地观察整个腹腔。然而，其局限性在于：对术者技术要求高；在严重粘连或弥漫性脓苔覆盖时，操作困难，存在损伤肠管风险；且对于某些复杂感染源（如大范围肠坏死）的处理能力有限，常需中转开腹。因此，手术成功的关键在于严格把握适应症、术者丰富的经验和及时中转开腹的决断力。总体而言，它是治疗部分选择性继发性腹膜炎的有效微创手段。