机器人辅助腹腔镜全盆腔廓清术

1. 概念与适应症
   机器人辅助腹腔镜全盆腔廓清术是一种针对局部晚期或复发盆腔恶性肿瘤的扩大根治性手术。它涉及在机器人手术系统的辅助下，通过腹腔镜微创技术，将盆腔内多个受累器官（如膀胱、前列腺或子宫、阴道、直肠）整体切除。主要适应症包括：对放疗或化疗不敏感的局部晚期盆腔原发癌（如膀胱癌、直肠癌、宫颈癌），以及上述癌症在盆腔内的中心性复发，且未发现远处转移。

2. 术前评估与准备
   手术前需进行全面的分期和评估：通过增强CT、MRI或PET-CT确认肿瘤局限在盆腔，排除远处转移。评估心肺功能等全身情况以承受长时间手术。进行肠道准备，停用抗凝药物。至关重要的是多学科团队（MDT）讨论，包括肿瘤外科、泌尿外科、妇科、影像科、肿瘤内科和放疗科医生，共同确认手术指征、切除范围及重建方案（如尿流改道、结肠造口），并与患者及家属充分沟通手术风险及预后。

3. 手术设备与人员配置
   手术使用达芬奇等机器人手术系统，其核心包括外科医生控制台、患者侧手术车（装备有多个机械臂）和三维高清成像系统。手术团队需包括：主刀医生（在控制台操作）、助手医生（在患者旁辅助更换器械、吸引、牵拉）、洗手护士及麻醉团队。手术车机械臂将安装专用器械，如双极电凝钳、单极电剪、持针器等。

4. 手术体位与入路建立
   患者取改良截石位（双腿分开并略低垂），以便于同时进行腹腔和会阴部操作。建立气腹后，通常在腹壁置入多个Trocar（套管）：一个用于三维腹腔镜镜头，2-3个用于机器人器械臂，1-2个供助手使用。机器人手术车对接至患者。

5. 盆腔探查与切除范围确认
   在机器人三维放大视野下，系统性地探查腹腔，确认无腹膜播散等远处转移。随后仔细评估肿瘤在盆腔内的侵犯范围，与术前影像进行核对。根据肿瘤起源和侵犯程度，最终确定切除范围。标准全盆腔廓清术包括：膀胱、前列腺、精囊腺（男性）或子宫、附件、阴道上段（女性），以及直肠和肛门。

6. 关键解剖步骤：血管处理与器官游离
   手术遵循从外向内、从下往上的原则。首先沿盆腔侧壁识别并高位结扎、切断双侧髂内动脉前干，以减少术中出血。随后，依次游离并切断输尿管（远端将用于后续重建）。在男性，分离前列腺尖部与尿道；在女性，横断阴道。然后，沿直肠系膜和骶前间隙（遵循全直肠系膜切除原则）向下游离直肠至肛提肌平面。整个过程中，机器人器械的精细操作有助于在狭窄的盆腔内清晰识别并保护重要结构，如髂外血管、闭孔神经、盆腔自主神经丛（尽可能保留）。

7. 会阴部操作与标本移除
   完成腹腔内游离后，进行会阴部操作。环绕肛门做椭圆形切口，向上分离，与腹腔内游离面会师。最终将包含肿瘤的膀胱、前列腺/子宫、直肠及肛门的整个盆腔脏器标本经会阴部切口或扩大的腹腔切口完整取出。

8. 盆腔重建与功能替代
   标本移除后，进行复杂的重建手术。主要包括：利用一段回肠或结肠制作回肠代膀胱腹壁造口（Bricker术式）或原位新膀胱（需保留尿道），以替代膀胱功能；行乙状结肠永久性造口以替代直肠功能。对于女性患者若阴道切除，可能需同时行阴道重建。机器人系统在完成这些需要精细缝合的重建步骤中（如肠管吻合、新膀胱与尿道吻合）具有明显优势。

9. 术后管理与并发症防治
   患者术后进入重症监护室（ICU）密切监护。重点包括：管理两个造口（泌尿造口和结肠造口）、积极的镇痛、预防深静脉血栓、营养支持（通常需要一段时间的肠外营养直至肠道功能恢复）。常见并发症包括：出血、感染、盆腔淋巴囊肿、肠梗阻、吻合口漏、尿漏以及下肢淋巴水肿。需要多学科团队进行长期随访和康复支持。

10. 技术优势与局限性
    相比传统开腹手术，机器人辅助腹腔镜术式具有出血少、疼痛轻、住院时间缩短、视野清晰立体、器械操作灵活精准（尤其在狭小骨盆深部）等优势，有利于实现更彻底的肿瘤切除和更精细的功能重建。然而，该手术极其复杂、耗时极长（常超过10小时）、对团队要求极高，且费用昂贵。其远期肿瘤学疗效（总生存率）与开腹手术相当，但可能改善患者术后生活质量。它并非适用于所有晚期患者，严格的患者选择至关重要。