药物相互作用

1. 基本概念与定义
   药物相互作用是指两种或两种以上药物同时或先后使用时，其中一种药物的作用受到另一种药物的影响，导致其效应增强、减弱，或产生新的、通常不希望发生的作用。这种相互作用可以发生在药物进入人体后到排出体外的任何环节，可能改变药物在体内的浓度、作用时间或靶点反应性。它不是药物固有的单一属性，而是药物之间、药物与机体之间动态关系的体现。

2. 相互作用的分类与机制（一）：药动学相互作用
   这是指一种药物改变了另一种药物在体内的吸收、分布、代谢或排泄过程，从而影响其在作用靶点的浓度。

   • 吸收环节：例如，抗酸药（如铝碳酸镁）可提高胃内pH值，使胃酸依赖性药物（如酮康唑）吸收减少；含钙、铁的制剂可与某些抗生素（如四环素、喹诺酮类）形成不溶性络合物，阻碍吸收。
   • 分布环节：主要通过竞争血浆蛋白结合位点实现。例如，华法林与血浆蛋白结合率高，当同时服用阿司匹林时，后者会竞争性置换出华法林，使其游离型（有活性）药物浓度短期升高，出血风险增加。
   • 代谢环节（核心环节）：主要涉及肝脏细胞色素P450酶系统。某些药物是特定CYP酶的“诱导剂”（如利福平、苯巴比妥），能加速该酶代谢的药物（如华法林、口服避孕药）的代谢，使其血药浓度下降、疗效减弱。相反，“抑制剂”（如克拉霉素、氟康唑、西柚汁中的呋喃香豆素）会减慢代谢，导致合用药物的血药浓度升高，甚至中毒。
   • 排泄环节：主要发生在肾脏。例如，丙磺舒可竞争性抑制青霉素从肾小管的主动分泌，延长其作用时间；而某些利尿剂改变尿液pH值，可能影响弱酸或弱碱类药物（如苯巴比妥、奎尼丁）的重吸收。

3. 相互作用的分类与机制（二）：药效学相互作用
   这是指药物合用时，在不显著改变彼此血药浓度的情况下，在作用靶点部位产生的相互影响。可分为：

   • 协同作用/相加作用：联合效应等于或大于各药单独效应的代数和。例如，同时使用两种具有中枢抑制作用的药物（如阿片类镇痛药与苯二氮䓬类镇静药），呼吸抑制作用会显著增强，风险剧增。
   • 拮抗作用：联合效应小于各药单独效应。这又可分为：
     • 生理性拮抗：两药作用于不同的生理系统产生相反效应。例如，肾上腺素（升高血压）可用于拮抗过敏性休克中组胺释放引起的低血压。
     • 药理性拮抗：在同一受体部位竞争性拮抗，如纳洛酮拮抗阿片类药物过量。
     • 化学性拮抗：药物间直接发生化学反应，如鱼精蛋白通过离子结合中和肝素的抗凝活性。

4. 相互作用的临床意义与风险管理
   药物相互作用是导致药物不良反应和治疗失败的重要原因之一。其临床结果具有双重性：有时可利用有益的相互作用提高疗效或减轻毒性（如上述丙磺舒与青霉素联用），但更多时候需要规避有害的相互作用。

   • 高危因素：患者同时使用多种药物（多重用药，常见于老年人、慢性病患者）、治疗窗狭窄的药物（如地高辛、华法林、环孢素）、主要经单一CYP酶代谢的药物、以及肝肾功能不全的患者。
   • 管理策略：
     1. 详细记录用药史：包括所有处方药、非处方药、中草药、保健品。
     2. 掌握高危药物组合：了解常见CYP酶的强诱导剂和强抑制剂。
     3. 治疗药物监测：对于治疗窗窄的药物，在加用或停用可能相互影响的药物后，监测血药浓度。
     4. 调整方案：如需联用可能相互影响的药物，可采取调整剂量、延长给药间隔、或选用无相互作用的替代药物。
     5. 患者教育：告知患者潜在的相互作用风险，避免自行加药，注意食物（如西柚汁）的影响。