产道损伤

第一步：概念与定义

产道损伤是指在分娩过程中，母体产道（包括软产道和骨产道）出现的机械性损伤。这与你已学过的“会阴裂伤”不同。会阴裂伤是产道损伤中最常见的一种，但产道损伤的范围更广，它特指在分娩过程中因胎儿通过、手术助产或操作不当而导致的、超出正常生理范围的撕裂或创伤。其核心特点是分娩过程中的“意外”损伤，是分娩期并发症之一。

第二步：解剖结构——损伤可能发生的部位

为了理解损伤位置，你需要清楚产道的构成：

1. 软产道：指子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织（肌肉和筋膜）及外阴。
2. 骨产道：即真骨盆，是固定的骨性结构。
   通常所说的产道损伤主要指软产道损伤。它可以发生在：

• 宫颈裂伤：常发生于宫颈两侧，可能导致严重出血。
• 阴道裂伤：可发生在阴道任何部位，严重时可向上延伸至穹窿。
• 会阴裂伤（你已学过）：最表浅也最常见，根据深度分为Ⅰ-Ⅳ度。
• 盆底肌肉与筋膜损伤：深层支撑结构的损伤，是导致远期盆腔器官脱垂的重要因素。
• 子宫破裂（你已学过）：是最严重的产道损伤，但通常作为独立危重并发症处理。

第三步：发生原因与危险因素

损伤不是凭空发生的，常见原因包括：

1. 胎儿因素：胎儿过大（巨大儿）、胎位异常（如持续性枕后位）、胎头娩出过快。
2. 母体因素：产道组织弹性差（如高龄初产、外阴阴道炎症）、骨盆狭窄或畸形。
3. 助产操作因素：这是关键医源性因素。包括：
   • 手术阴道助产：如产钳术、胎头吸引术，器械直接作用可能造成撕裂。
   • 接产技术不当：保护会阴手法不正确，或强行加压腹部。
   • 肩难产处理时操作不当。

第四步：临床表现与诊断

损伤的识别贯穿于分娩后立即开始的检查。

1. 主要症状：胎儿娩出后立即出现的、持续的、鲜红色阴道流血，而子宫收缩良好。这是区别于宫缩乏力性产后出血（你已学过）的关键点。
2. 伴随症状：可能伴有疼痛、肛门坠胀感（提示深部裂伤或血肿形成）。
3. 诊断方法：
   • 系统探查：在良好照明和暴露下，由外向内、按顺序检查。首先检查会阴、阴道，然后必须用卵圆钳夹住宫颈边缘，顺时针方向完整地检查宫颈一圈，以发现宫颈裂伤。
   • 指诊与肛查：检查阴道深部、直肠有无损伤，判断有无血肿。

第五步：临床处理原则

处理遵循“及时、准确、有效修复”的原则。

1. 止血与复苏：对于活动性出血，首先压迫止血，同时建立静脉通路，补液，必要时输血，维持生命体征稳定。
2. 手术修补：
   • 时机：一旦明确诊断，应立即在麻醉（如局部浸润、阴部神经阻滞或椎管内麻醉）下进行缝合。
   • 原则：按解剖层次逐层对合缝合，恢复其原有结构。黏膜层和肌层使用可吸收线缝合。
   • 特殊处理：
     • 宫颈裂伤：裂口>1cm或有活动出血需缝合。
     • 阴道深部裂伤或血肿：需切开血肿，清除积血，缝扎出血点，必要时放置引流。
     • Ⅲ/Ⅳ度会阴裂伤：需由有经验的医生精细修复肛门括约肌及直肠黏膜。
3. 术后管理：包括预防感染、镇痛、保持会阴清洁。对于深部复杂裂伤，需留置尿管，控制排便（如禁食或使用药物延缓排便）。

第六步：近期与远期并发症

若处理不当或损伤严重，可导致：

1. 近期并发症：出血性休克、感染（如伤口感染、盆腔脓肿）、血肿形成并扩大。
2. 远期并发症：
   • 盆底功能障碍：这是最重要的远期影响。肌肉和筋膜的损伤可导致压力性尿失禁、盆腔器官脱垂（你已学过）和性功能障碍。
   • 慢性疼痛：如会阴疼痛、性交痛。
   • 粪失禁：见于Ⅲ/Ⅳ度裂伤修复失败者。
   • 宫颈机能不全（你已学过）：严重的宫颈裂伤可能破坏宫颈结构，导致未来妊娠中晚期流产或早产。

第七步：预防策略

预防是降低其发生率和严重程度的关键。

1. 产前评估：合理控制孕期体重，评估骨盆和胎儿大小，预测难产风险。
2. 产时管理：
   • 规范接生：正确保护会阴，控制胎头娩出速度，避免娩出过快。
   • 合理助产：严格掌握产钳、胎吸等手术助产的指征，由经验丰富的医师操作。
   • 适时侧切：对有严重撕裂风险的产妇，适时行会阴侧切术，以取代不规则撕裂。
3. 产后检查：胎儿胎盘娩出后，务必进行系统、规范的产道检查，这是避免遗漏损伤、防止严重后果的最后一道防线。