《妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus, GDM）的筛查、诊断与综合管理》

1. 定义与概述
   首先，需要明确什么是妊娠期糖尿病。GDM是指妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常，不包括孕前已存在的糖尿病。它是妊娠期最常见的代谢并发症之一。其核心病理生理基础是妊娠中晚期胎盘分泌的激素（如人胎盘生乳素、孕激素等）导致胰岛素抵抗增强，如果孕妇的胰岛β细胞功能不足以代偿这种抵抗，就会导致血糖升高。GDM对母儿均有短期和长期不良影响。

2. 流行病学与高危因素
   了解GDM的发生背景很重要。其全球患病率因地域、种族和诊断标准不同而差异显著，大致在1%至28%之间。识别高危因素有助于进行针对性筛查。主要高危因素包括：年龄≥35岁、孕前超重或肥胖（BMI≥24 kg/m²）、GDM史或巨大儿分娩史、糖尿病家族史（尤其一级亲属）、多囊卵巢综合征病史、本次妊娠发现胎儿大于孕周或羊水过多等。

3. 筛查与诊断标准（核心步骤）
   这是临床实践的关键环节，目前国际上有不同的标准，我国普遍采用国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）标准，并被世界卫生组织（WHO）推荐。

   • 筛查时机：所有未被诊断为糖尿病的孕妇，应在妊娠24-28周进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。对于具有高危因素的孕妇，首次产检时应评估血糖，必要时在孕早期进行筛查。
   • 诊断方法（75g OGTT）：试验前需禁食至少8小时，试验期间静坐。测定空腹、服糖后1小时、服糖后2小时三个时间点的静脉血浆葡萄糖值。
   • 诊断切点：任何一点血糖值达到或超过以下标准即可诊断为GDM：
     • 空腹血糖 ≥ 5.1 mmol/L
     • 服糖后1小时血糖 ≥ 10.0 mmol/L
     • 服糖后2小时血糖 ≥ 8.5 mmol/L
       需要注意的是，孕早期（<24周）如果空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L且伴有典型高血糖症状，可直接诊断为孕前糖尿病（可能为漏诊）。

4. 对母儿的危害
   理解危害是驱动规范管理的动力。

   • 对母亲的危害：短期包括流产、妊娠期高血压疾病、羊水过多、感染风险增加、手术产（剖宫产）率升高；长期则是未来发展为2型糖尿病的风险极高。
   • 对胎婴儿的危害：短期包括巨大儿、肩难产、产伤风险增加、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、高胆红素血症等；长期则增加子代儿童期肥胖、青春期糖耐量异常及成年后代谢综合征的风险。

5. 综合管理：治疗与监测
   GDM的管理目标是使孕妇血糖达到理想范围，确保母婴安全。治疗遵循“阶梯式”原则。

   • 第一步：医学营养治疗与运动指导：这是所有GDM患者的基础治疗。由营养师指导，制定个性化饮食方案，在保证母婴营养需求的前提下，控制总能量摄入，调整碳水化合物比例、种类和餐次分配。鼓励进行中等强度的规律运动，如步行。
   • 第二步：血糖监测：患者需进行自我血糖监测。通常监测四点血糖（空腹及三餐后2小时血糖）。血糖控制目标通常为：空腹血糖 < 5.3 mmol/L，餐后2小时血糖 < 6.7 mmol/L（不同指南略有差异）。
   • 第三步：药物治疗：当生活方式干预1-2周后，血糖仍不达标，应及时启动药物治疗。胰岛素是GDM药物治疗的首选，因其不通过胎盘，安全性高。根据血糖谱特点，可选择基础胰岛素、餐时胰岛素或预混胰岛素。在我国，部分情况在知情同意下也可使用二甲双胍或格列本脲作为二线或替代选择，但需告知其可通过胎盘等潜在风险。

6. 产时管理与产后随访

   • 产时管理：主要目标是预防新生儿低血糖。应严密监测产程中母体血糖，通常建议使用静脉胰岛素泵维持血糖在4.0-7.0 mmol/L之间。无需胰岛素治疗且血糖控制良好的GDM孕妇，可期待至预产期；需胰岛素治疗或控制不佳者，应考虑在孕40周前引产。
   • 产后随访：GDM诊断本身不会在产后持续存在，但标志着未来发生糖尿病的极高风险。应在产后4-12周进行75g OGTT复查，重新评估糖代谢状态，并将其划分为正常血糖、空腹血糖受损、糖耐量减低或糖尿病。此后，建议至少每1-3年进行一次糖尿病筛查。同时，应进行生活方式干预指导，以延缓或预防2型糖尿病的发生。

7. 总结与核心要点
   妊娠期糖尿病的管理是一个贯穿孕前、孕期和产后的全程化、多学科协作的过程。其核心在于：标准化筛查与诊断（孕24-28周75g OGTT）、阶梯式治疗（生活方式干预为首选，胰岛素为一线药物）、严格的血糖监测（四点血糖）、及时的产后随访（产后4-12周OGTT）。通过规范的综合管理，可以显著改善母儿结局。