老年慢性心力衰竭

老年慢性心力衰竭是指心脏在老年阶段因结构或功能异常，导致泵血功能受损，无法满足身体代谢需要的一种临床综合征。它是一个渐进性的过程，是多种心血管疾病的终末阶段。

1. 基础概念与核心病理生理：心力衰竭的本质是“泵”衰竭。心脏像一个泵，负责将血液泵出到全身（收缩功能）和接收回流的血液（舒张功能）。老年慢性心力衰竭通常由长期高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心肌病等引起，导致心肌细胞受损、死亡或纤维化。这会导致两个关键问题：一是收缩功能障碍（心脏收缩无力，射血分数降低），二是舒张功能障碍（心脏舒张时僵硬，充盈困难）。身体为了弥补泵血不足，会激活一系列代偿机制，如激活交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致心率加快、血管收缩和水钠潴留。但这些机制长期来看会加重心脏负担，形成“恶性循环”。

2. 老年特殊性：临床表现与诊断挑战：老年人的心衰表现常不典型，容易被其他慢性病或衰老症状掩盖。

   • 非特异性症状：如极度疲劳、活动能力下降（如走路变慢、气短）、食欲不振、反应迟钝、精神萎靡等，可能被误认为“老了”或“体弱”。
   • 典型症状可能被合并症干扰：呼吸困难是心衰典型症状，但老年人可能因合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）而难以区分；腿部水肿也可能由静脉功能不全、低蛋白血症等引起。
   • 诊断依据：诊断需要结合症状、体格检查（如听诊肺部啰音、颈静脉怒张、下肢水肿）、血液检查（特别是B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），它们是心脏压力增高时释放的标记物，对诊断和评估严重程度有重要价值）以及心脏超声（超声心动图是诊断心衰类型和评估心功能的金标准，可测量关键的左心室射血分数（LVEF））。

3. 分类与管理目标的演变：根据LVEF，心衰分为：

   • 射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%。治疗目标明确，旨在逆转心室重构、改善预后。
   • 射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%。在老年人，尤其是高龄、女性、高血压和房颤患者中非常常见。其核心是舒张功能障碍，治疗更侧重于控制症状、合并症和危险因素。
   • 射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF在41%-49%之间。
   • 管理目标从单纯“强心、利尿、扩血管”缓解症状，转变为 “改善生活质量、减少住院、延长寿命” 的综合管理。

4. 综合治疗策略：

   • 药物治疗（HFrEF为基石）：
     • 神经内分泌拮抗剂：这是改善预后的核心。包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ACEI/ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），构成“金三角”治疗方案。需在医生指导下从小剂量开始，缓慢递增至目标剂量或最大耐受剂量。
     • 新型药物：如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净），已被证实对HFrEF和HFpEF均有显著获益，成为一线治疗药物。
     • 利尿剂：用于消除体内多余液体、缓解水肿和呼吸困难（“充血”症状），是缓解症状的关键，但不改善长期预后。
   • 非药物治疗：
     • 限盐与液体管理：根据水肿情况限制钠盐摄入，严重者需监测每日出入液量。
     • 适度有氧康复训练：在病情稳定期进行，可改善功能状态和生活质量。
     • 合并症管理：严格控制血压、心率（尤其房颤时）、治疗冠心病、糖尿病、纠正贫血等。
     • 定期监测与患者教育：教会患者每日监测体重（晨起空腹、排尿后）、血压、心率，并记录尿量。体重短期内快速增加（如3天增重2公斤）是液体潴留的早期信号，需及时就医调整利尿剂。
     • 器械治疗：对于特定患者，可能适用心脏再同步化治疗（CRT）或植入式心脏复律除颤器（ICD）。

5. 老年患者管理的特殊考量：

   • 药理学特点：肝肾功能减退、身体成分改变（脂肪增加、肌肉减少），使得药物代谢和排泄减慢，易发生蓄积和不良反应（如低血压、电解质紊乱、肾功能恶化）。用药必须遵循 “起始剂量低、加量慢、监测勤” 的原则。
   • 多病共存与多重用药：老年心衰患者常合并多种疾病，需注意药物间的相互作用，简化用药方案，避免加重心衰或肾损伤的药物（如非甾体抗炎药）。
   • 关注衰弱与认知功能：衰弱会显著影响治疗耐受性和预后。认知障碍会影响患者自我管理能力（如记不住服药、无法识别症状变化），需要照护者的深度参与和支持。
   • 姑息支持治疗：对于终末期心衰患者，治疗重点应转向以缓解呼吸困难、焦虑、疼痛等症状为主的姑息治疗，改善临终生命质量。

总结而言，老年慢性心力衰竭是一种复杂、渐进性的综合征，其管理需要基于精确分型，采取以指南为导向的规范化药物治疗为核心，结合严格的液体管理、合并症控制、患者教育与自我监测，并充分考虑老年生理特点、共病和衰弱状态，实施高度个体化的综合干预策略。