小儿消化性溃疡

小儿消化性溃疡是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是胃酸和胃蛋白酶对消化道黏膜自身消化所致的损伤。它与成人溃疡病有相似之处，但在病因、临床表现和治疗上均有其儿科特点。

第一步：理解基本概念与分类
消化性溃疡的本质是胃或十二指肠黏膜的完整性被破坏，形成凹陷性病变。根据部位可分为：

1. 胃溃疡：发生在胃内，幽门腺区（胃窦）多见。
2. 十二指肠溃疡：发生在十二指肠球部，在儿童中比胃溃疡更常见。
   两者统称为消化性溃疡，但十二指肠溃疡的发病率约为胃溃疡的3-5倍。根据病因，又可分为原发性（特发性）溃疡和继发性（应激性）溃疡。

第二步：探讨主要病因与发病机制
溃疡的形成是“攻击因子”增强和“防御因子”削弱之间失衡的结果。

1. 攻击因子增强：
   • 幽门螺杆菌感染：这是儿童原发性溃疡最主要的病因。Hp产生的毒素和酶能破坏黏膜屏障，并刺激胃酸分泌增加。
   • 胃酸和胃蛋白酶：是直接消化黏膜的关键物质。某些疾病（如胃泌素瘤）或应激状态可导致胃酸分泌过多。
   • 药物：长期或大剂量使用非甾体抗炎药（如布洛芬、阿司匹林）、糖皮质激素等，可损伤黏膜。
2. 防御因子削弱：
   • 黏膜屏障：包括黏液-碳酸氢盐屏障、上皮细胞完整性、丰富的血流等。Hp感染、药物、应激等因素可破坏此屏障。
   • 继发性溃疡的诱因：严重感染、创伤、大面积烧伤、休克、颅脑疾病或大手术后，机体处于严重应激状态，可导致急性溃疡形成，称为“应激性溃疡”。

第三步：认识临床表现与年龄特点
症状常不典型，且随年龄变化。

1. 新生儿期和婴儿期：多为继发性溃疡，起病急，常表现为呕血、便血、穿孔等消化道出血或腹膜炎征象，也可仅表现为哭闹、拒食。
2. 学龄前期：脐周疼痛较常见，但缺乏规律性。常伴食欲差、呕吐、生长发育迟缓，或因呕血、黑便就诊。
3. 学龄期及青春期：症状逐渐接近成人。十二指肠溃疡的典型表现为反复发作的、与进食有关的规律性腹痛：饥饿时或夜间痛，进食后缓解。胃溃疡则可能表现为餐后疼痛。可伴有反酸、嗳气。慢性失血可能导致贫血。

第四步：掌握诊断方法与关键检查
诊断需结合病史、症状和辅助检查。

1. 内镜检查：是诊断和鉴别诊断的首选和最可靠方法。可以直接观察溃疡的部位、大小、形态和分期（活动期、愈合期、瘢痕期），并可以取黏膜组织进行快速尿素酶试验和病理学检查以确诊Hp感染。
2. 上消化道钡餐造影：儿童应用较少，典型征象为胃或十二指肠球部看到突出于腔外的龛影。主要用于不适合内镜检查者。
3. 幽门螺杆菌检测：
   • 侵入性方法：依赖内镜活检，如快速尿素酶试验、组织学染色、细菌培养。
   • 非侵入性方法：13C或14C尿素呼气试验是诊断现症感染和根除治疗后复查的“金标准”；粪便Hp抗原检测也较常用；血清抗体检测仅提示曾感染，不能区分现症或既往感染。

第五步：了解治疗原则与方案
治疗目标是消除症状、促进溃疡愈合、防止复发和并发症。

1. 一般治疗：规律饮食，避免辛辣刺激、过硬过冷食物及咖啡因饮料。避免使用损伤黏膜的药物。保证休息，减少精神压力。
2. 药物治疗：
   • 抑酸治疗：核心治疗。
     • 质子泵抑制剂：如奥美拉唑、兰索拉唑等，是首选的强效抑酸药，能有效促进溃疡愈合。
     • H2受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁等，抑酸作用较弱。
   • 根除幽门螺杆菌治疗：对于Hp阳性的溃疡，必须进行根除治疗。目前主要采用含有PPI（质子泵抑制剂）和两种抗生素的“三联疗法”或加上铋剂的“四联疗法”，疗程10-14天。
   • 黏膜保护剂：如硫糖铝、枸橼酸铋钾等，可增强黏膜防御能力。
3. 治疗继发性溃疡：积极治疗原发疾病，同时强力抑酸（如静脉使用PPI）和保护黏膜。
4. 并发症处理：对于大出血、穿孔、幽门梗阻等严重并发症，需及时进行内镜下止血或外科手术治疗。

第六步：明确预后与预防重点
儿童溃疡经过规范治疗，尤其是成功根除Hp后，预后良好，复发率低。预防重点包括：培养良好的饮食生活习惯；在医生指导下合理使用NSAIDs等药物；对患有慢性疾病、需长期用药或经历重大应激的儿童，注意预防应激性溃疡；提倡家庭分餐制，注意饮食卫生，以预防Hp感染。