急性中毒

步骤1：定义与分类
急性中毒是指机体在短时间内（通常<24小时）接触或摄入大量有毒物质后，发生的急性病理生理状态和临床表现。它是急诊医学的常见急症。核心特征是毒性物质通过不同途径进入体内，其作用超过了机体的正常解毒和排泄能力。临床分类主要依据：

1. 毒物性质：化学性（如一氧化碳、农药）、植物性（如毒蘑菇）、动物性（如毒蛇咬伤）、药物性（如镇静催眠药过量）等。
2. 接触途径：消化道（口服）、呼吸道（吸入）、皮肤黏膜接触、注射等。
3. 作用机制：腐蚀性、神经毒性、心脏毒性、肝毒性、肾毒性、血液毒性等。

步骤2：中毒的病理生理机制
毒物进入体内后，主要通过以下机制导致组织器官损害：

1. 直接化学损伤：强酸、强碱等腐蚀性毒物直接造成接触部位（如口腔、食管、胃黏膜）的灼伤、坏死、穿孔。
2. 干扰代谢与功能：
   • 缺氧：一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，阻碍氧的运输；氰化物抑制细胞色素氧化酶，中断细胞呼吸链。
   • 受体阻断/激动：有机磷农药抑制胆碱酯酶，导致乙酰胆碱堆积，过度刺激胆碱能受体；阿片类药物激动中枢阿片受体，抑制呼吸。
   • 干扰能量代谢：某些毒物干扰三羧酸循环或氧化磷酸化。
   • 损伤细胞结构：如毒蘑菇中的鹅膏毒素直接破坏肝细胞。
3. 过敏或免疫反应：某些药物或化学物质可作为半抗原，引发超敏反应。
4. 继发性损害：如重度中毒导致的休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。

步骤3：临床表现与诊断思路
急性中毒的临床表现千变万化，取决于毒物种类、剂量和个体差异。诊断遵循“病史+查体+辅助检查”的综合分析。

1. 关键病史采集：至关重要。尽可能明确接触毒物的名称、数量、时间、途径、环境。检查患者身边有无药瓶、遗书、呕吐物、异常气味。
2. 特征性临床表现（中毒综合征）：
   • 胆碱能危象：流涎、多汗、瞳孔缩小、肌颤、肺水肿（有机磷农药）。
   • 抗胆碱能综合征：皮肤干燥潮红、瞳孔散大、高热、谵妄、肠鸣音消失（阿托品、曼陀罗）。
   • 阿片/镇静剂综合征：昏迷、瞳孔针尖样、呼吸抑制。
   • 拟交感综合征：兴奋、焦虑、心动过速、高血压、高热（可卡因、苯丙胺）。
3. 体格检查重点：生命体征、意识状态、瞳孔、皮肤黏膜（颜色、湿度、有无腐蚀痕迹）、呼吸气味（有机磷大蒜味、氰化物苦杏仁味）、肺部听诊、腹部检查。
4. 辅助检查：
   • 常规检查：血常规、电解质、血糖、肝肾功能、动脉血气、心电图。
   • 毒物检测：血液、尿液、呕吐物的毒物筛查或定量检测（如血乙醇、一氧化碳、对乙酰氨基酚、地高辛浓度等），具有确诊意义，但需结合临床。
   • 影像学：胸腹X线片（部分毒物如金属、药片不透光）。

步骤4：紧急评估与稳定生命体征（首要步骤）
无论毒物是否明确，首要任务都是紧急救治。遵循ABCDE原则：

• A（气道）：确保气道通畅，清除分泌物，防止误吸。对于昏迷或呼吸抑制者，准备气管插管。
• B（呼吸）：评估呼吸频率、深度，给予吸氧。呼吸衰竭者需机械通气。
• C（循环）：建立静脉通路，监测血压、心率。纠正休克（补充晶体液、必要时血管活性药）。
• D（意识/神经）：快速评估意识水平（GCS评分），检查瞳孔。
• E（暴露/环境）：脱去污染衣物，清洗皮肤，防止毒物持续吸收；监测体温。

步骤5：清除毒物与阻止吸收（核心对症治疗）
根据接触途径和时间，采取针对性措施：

1. 经口中毒：
   • 催吐：现已极少使用，仅适用于极早期、清醒合作、且无禁忌（如腐蚀剂、石油馏出物、昏迷、惊厥风险）的患者。
   • 洗胃：适用于口服毒物1-2小时内，对于缓释制剂或吸收缓慢的毒物（如有机磷），时间可延长。昏迷患者需先气管插管保护气道。腐蚀性毒物中毒是禁忌。
   • 活性炭：是多数经口中毒的一线方法。能在肠道吸附毒物，阻止其吸收。在服毒后1小时内效果最佳，某些情况下（如缓释制剂）可重复给予。
   • 全肠灌洗：口服聚乙二醇电解质溶液，用于大量摄入缓释药物、重金属、或毒品体内藏匿者。
   • 导泻：可加速毒物从肠道排出，常与活性炭联用（如药用炭+山梨醇）。
2. 吸入中毒：立即脱离有毒环境，呼吸新鲜空气或吸氧。
3. 皮肤黏膜接触：立即脱去污染衣物，用大量清水或生理盐水彻底冲洗至少15-20分钟。

步骤6：促进已吸收毒物的清除（解毒与排泄）

1. 特效解毒剂（拮抗剂）：是治疗的关键，但仅对少数毒物有效。必须尽早、足量使用。
   • 阿托品：对抗有机磷农药的M样症状。
   • 氯解磷定/碘解磷定：复活被有机磷抑制的胆碱酯酶。
   • 纳洛酮：拮抗阿片类药物引起的呼吸抑制。
   • 氟马西尼：拮抗苯二氮䓬类药物。
   • 乙酰半胱氨酸：治疗对乙酰氨基酚（扑热息痛）中毒所致肝损害。
   • 地高辛特异性抗体Fab片段：治疗重度地高辛中毒。
   • 维生素K1：拮抗华法林或杀鼠剂（如溴敌隆）的抗凝血作用。
2. 强化消除治疗：当常规治疗效果不佳或存在严重并发症时考虑。
   • 强化利尿：适用于主要经肾脏排泄且分布容积小的毒物（如水杨酸、苯巴比妥），通过输液和利尿剂增加尿量。
   • 血液净化：
     • 血液透析：适用于小分子、水溶性、蛋白结合率低、分布容积小的毒物，如甲醇、乙二醇、锂盐、水杨酸、氨茶碱等。
     • 血液灌流：通过吸附柱直接吸附血液中的毒物，适用于脂溶性高、蛋白结合率高的毒物，如巴比妥类、百草枯、毒鼠强、部分农药。
     • 血浆置换：适用于与血浆蛋白结合率高、或能引起自身免疫反应的毒物。

步骤7：系统支持与并发症防治

1. 对症支持治疗：是急性中毒救治的基础，贯穿始终。
   • 呼吸支持：机械通气。
   • 循环支持：液体复苏、血管活性药。
   • 神经系统：控制惊厥（如苯二氮䓬类）、降低颅内压。
   • 肝肾功能保护：监测并治疗肝衰竭、肾衰竭，必要时进行血液净化。
   • 水电解质与酸碱平衡：纠正中毒常见的代谢性酸中毒、电解质紊乱。
   • 防治感染。
2. 远期管理与预防：急性期过后，需评估是否有后遗症，并进行精神心理评估（尤其对自杀中毒者），提供危机干预和随访，预防再次中毒。