宫腔粘连

1. 基本概念与定义
   宫腔粘连，医学上称为Asherman综合征，是指子宫腔内膜基底层受损后，子宫前后壁之间形成的纤维粘连带。这些粘连带像疤痕组织一样，会导致宫腔部分或完全闭塞，是女性不孕和月经异常的常见原因之一。

2. 核心病因与发病机制
   其发生必须满足两个核心条件：子宫内膜基底层损伤和感染或炎症。任何损伤内膜基底层的操作或疾病都可能成为诱因，最常见的是妊娠相关宫腔操作，如人工流产术、产后或流产后清宫术、葡萄胎清宫术等。子宫内膜结核是另一个重要病因。损伤发生后，子宫壁创面裸露，若无内膜及时修复，则两侧创面可能对合粘着，在炎性因子作用下形成永久性的纤维性粘连带。

3. 临床表现与症状
   症状的严重程度与粘连的部位、范围和类型密切相关。主要症状包括：

   • 月经改变：这是最主要表现。可为月经量过少甚至闭经（如果粘连封闭了宫腔下段或宫颈内口）。若粘连位于宫腔其他部位，患者也可能有正常月经周期，但经血排出不畅导致腹痛。
   • 不孕：粘连占用了胚胎着床的空间，内膜受损也影响了胚胎植入。
   • 周期性腹痛：见于宫腔下段或宫颈内口粘连闭锁者，经血无法排出，积聚在宫腔内导致周期性下腹疼痛。
   • 妊娠后不良结局：即使怀孕，也易发生复发性流产、早产、胎盘植入或前置胎盘等，因为粘连区域的内膜无法为胎盘提供良好的生长基础。

4. 诊断方法与评估
   诊断主要依靠影像学和宫腔镜。

   • 首选检查：经阴道超声。可初步观察子宫内膜线是否连续、内膜厚度及宫腔形态，但可能漏诊轻度粘连。
   • 金标准：宫腔镜检查。可以直接、全面地观察宫腔内粘连的位置、范围、性质（膜性、肌性、纤维性）及严重程度，是诊断和评估的最准确方法。
   • 子宫输卵管造影：能显示宫腔充盈缺损，但无法像宫腔镜那样直观，有时难以区分粘连与其他病变。

5. 临床分度
   根据粘连的严重程度，常用以下分度系统指导治疗和预后判断（如美国生育协会AFS分度）：

   • 轻度：粘连带薄或为膜状，累及宫腔范围<1/4。
   • 中度：粘连为纤维肌性，累及宫腔范围1/4至3/4。
   • 重度：粘连为致密纤维组织，累及宫腔范围>3/4，宫壁聚拢，宫腔严重变形或闭塞。

6. 治疗策略
   治疗目标是恢复宫腔正常形态和容积，促进内膜再生，预防复发。

   • 手术治疗：宫腔镜下宫腔粘连分离术是唯一有效的治疗方法。在直视下用微型剪刀、电切环或激光等器械精确切割粘连带。
   • 术后辅助治疗：为防止再次粘连，术后常采用以下措施：
     • 物理屏障：放置宫内节育器或子宫球囊支架数月，隔离创面。
     • 促进内膜再生：使用大剂量雌激素刺激内膜生长。
     • 预防感染：使用抗生素。
     • 二次宫腔镜探查：术后数月行二次检查，评估恢复情况并处理新形成的细小粘连带。

7. 预后与预防
   预后与粘连严重程度和治疗次数直接相关。轻中度粘连术后月经恢复和妊娠率较好，重度粘连尤其是内膜基底严重破坏者，预后较差，即使宫腔形态恢复，内膜也可能无法良好再生。预防是关键，应减少不必要的宫腔操作，操作时动作轻柔，避免过度搔刮；及时治疗子宫内膜炎、子宫内膜结核等感染性疾病。