《术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting, PONV）的风险评估、预防与多模式治疗》

1. 基础定义与临床重要性：术后恶心呕吐是麻醉和手术后常见的并发症，指患者在术后24小时内发生的恶心和/或呕吐。它不同于晕动症或疾病本身引起的恶心呕吐。PONV虽不常危及生命，但会显著降低患者满意度，可能导致伤口裂开、切口疝、电解质紊乱、吸入性肺炎，延长在麻醉后恢复室的停留时间，是导致非计划性住院的重要原因之一。因此，系统性地管理PONV是现代围手术期医学的关键环节之一。

2. 病理生理机制：PONV的发生涉及多个复杂的神经通路和受体，核心是位于延髓的“呕吐中枢”和“化学感受器触发区”。主要机制包括：1）神经递质作用：多种神经递质通过相应受体触发呕吐反射，其中最重要的包括5-羟色胺3型受体、多巴胺2型受体、毒蕈碱型胆碱能受体和神经激肽1受体。2）触发因素：麻醉药物（如吸入麻醉药、阿片类镇痛药）、手术本身（特别是腹腔镜、耳鼻喉、眼科、妇科手术）、术后疼痛、焦虑、低血压、过早进食等均可刺激上述通路。

3. 风险评估（Apfel简化风险评分）：对所有手术患者进行术前风险评估是实施个体化预防的基础。目前应用最广泛的是Apfel简化风险评分，包含4个独立的成人患者危险因素：1）女性；2）有PONV史或晕动病史；3）非吸烟者；4）术后使用阿片类镇痛药。每存在一项计1分。患者风险等级与预估发生概率为：0分（约10%）、1分（约20%）、2分（约40%）、3分（约60%）、4分（约80%）。对于儿童，常用的是Koivuranta评分，因素包括手术时长、年龄≥3岁、斜视手术史、PONV史或直系亲属有PONV史、术后使用阿片类药物。

4. 基础与非药物预防策略：在药物干预前，应首先采取基础措施降低基线风险：1）麻醉方式：优先采用区域麻醉（如椎管内麻醉、神经阻滞）替代全身麻醉。2）麻醉管理：全身麻醉时，使用丙泊酚进行诱导和维持，避免使用吸入麻醉药；术中充分补液，避免低血压；使用最低有效剂量的阿片类药物，或采用多模式镇痛（如联合使用非甾体抗炎药、局麻药浸润）以减少阿片类用量。3）手术与护理：优化手术技术，减少对胃肠道的牵拉；术后避免过早经口进食。

5. 药物预防的阶梯策略：根据患者的风险评分制定预防方案。国际共识推荐：1）低风险（Apfel 0-1分）：可不进行常规药物预防，或仅对其中1分且有强烈意愿者使用单一药物。2）中风险（Apfel 2分）：推荐使用1-2种不同作用机制的预防性药物。3）高风险（Apfel 3-4分）：推荐采用多模式预防，联合使用2种及以上不同作用机制的药物。对于高风险患者，联合使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼） 和地塞米松是循证医学证据最强的核心组合。

6. 常用治疗药物的分类与作用：

   • 5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼、帕洛诺司琼）：一线药物，强效止吐，尤其对术后早期（0-2小时）的呕吐效果好。帕洛诺司琼因半衰期更长，对延迟性呕吐可能更有效。
   • 糖皮质激素（如地塞米松）：作用机制不完全明确，可能与抑制中枢前列腺素合成及外周5-HT释放有关。单次小剂量（成人4-5mg，儿童0.15mg/kg）应用安全有效，兼有抗炎和增强镇痛作用。
   • 神经激肽-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦、福沙匹坦）：对延迟性PONV（术后24-48小时）效果显著，特别适用于高风险或使用大剂量阿片类药物的患者。
   • 多巴胺受体拮抗剂（如氟哌利多、甲氧氯普胺）：氟哌利多是强效止吐药，但需注意其可能引起QT间期延长和镇静作用。甲氧氯普胺兼具促胃肠动力作用。
   • 抗胆碱能药（如东莨菪碱贴剂）：对晕动症相关恶心呕吐有效，可用于预防，但可能引起口干、视物模糊、嗜睡及中枢抗胆碱能副作用。
   • 抗组胺药（如苯海拉明）：可用于辅助治疗，尤其对眩晕相关的恶心有效。

7. PONV发生后的挽救性治疗：若预防失败，患者仍发生PONV，应立即启动挽救性治疗。关键原则是：使用与预防时不同作用机制的药物。例如，若预防时使用了昂丹司琼，挽救治疗应选择地塞米松、氟哌利多或东莨菪碱等。不建议在6小时内重复使用同一种5-HT3受体拮抗剂，因其效果不增而副作用（如头痛、QT间期延长）风险增加。同时，应排除和处理其他可逆性诱因，如疼痛、低血压、胃胀气或阿片类药物副作用。

8. 特殊人群与注意事项：1）儿童：PONV发生率常高于成人，风险因素和药物剂量需按体重精确计算。2）日间手术：PONV是延迟出院的主要原因，应采取积极预防策略确保患者安全离院。3）药物相互作用与副作用：需关注药物的心脏毒性（QT间期延长）、锥体外系反应、镇静作用等。通过遵循基于风险分层的预防策略和多模式联合用药方案，可显著降低PONV发生率，改善患者围手术期体验与结局。