复用医疗器械清洗消毒过程中的职业安全防护

第一步：理解基本概念与风险来源

复用医疗器械在清洗、消毒和灭菌再处理过程中，工作人员会直接接触被患者血液、体液、分泌物污染的器械。这使他们面临三大类主要的职业暴露风险：

1. 生物性风险：是核心风险。包括感染乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等血源性病原体，以及细菌、真菌、朊病毒等。
2. 化学性风险：主要来自清洗剂、消毒剂、除锈剂、润滑剂等化学品的挥发、飞溅或残留。可能引起皮肤黏膜刺激、过敏、呼吸道损伤，甚至潜在的致癌、致畸风险。
3. 物理性风险：包括被污染的锐器（如针头、刀片、剪刀）刺伤或割伤（属于最危险的生物性暴露途径之一）；清洗时的高压水枪、超声波产生的喷溅和气溶胶；设备噪音；湿滑地面导致的跌倒；处理重物导致的肌肉骨骼损伤等。

第二步：防护的基础——标准预防与额外预防

针对上述风险，防护的核心策略是严格执行标准预防，并将复用医疗器械视为“已被污染”的物品。在此基础上，针对特定操作采取额外预防措施：

• 所有情况下：假设所有使用后的器械都具有传染性，处理时必须采取防护措施。
• 接触时：必须使用个人防护装备，防止皮肤、黏膜与被污染器械、清洗液、污染物直接接触。
• 防喷溅：在进行可能产生喷溅或气溶胶的操作（如手工预清洗、高压水枪冲洗、超声波清洗）时，需使用面部防护装备。

第三步：个人防护装备的选择与正确使用

根据任务和风险评估，选择适宜、有效的PPE，并按顺序规范穿脱。

1. 防护用品清单：

   • 防水围裙或防护服：防止污染物浸透衣物，应是长袖、防水材质。
   • 专用防护鞋/鞋套：防滑、防水、防刺穿。
   • 手套：必须戴双层手套。内层为一次性乳胶或丁腈手套，外层为防水、防刺穿的厚橡胶手套或特制清洗手套。外层手套破损或污染后立即更换。
   • 面部防护：
     • 护目镜或防护面屏：防止眼部被喷溅污染。
     • 医用防护口罩或外科口罩：防止吸入气溶胶。在进行产生大量气溶胶的操作时（如高压冲洗），建议使用防护口罩。
   • 帽子：完全覆盖头发，防止污染。

2. 关键使用原则：

   • 穿戴顺序：先戴内层手套→穿防护服/围裙→穿鞋套→戴外层手套→戴帽子→戴口罩→戴护目镜/面屏。
   • 脱卸顺序与地点：必须在离开污染处理区（如去污区）的缓冲间或指定区域进行。顺序相反且需避免接触污染面：先脱外层手套→脱护目镜/面屏→脱防护服/围裙→脱鞋套→脱内层手套→洗手→脱口罩→脱帽子→再次洗手。脱卸后必须立即进行手卫生。

第四步：工程控制与安全操作流程

依赖硬件和管理流程降低风险，比单纯依靠PPE更有效。

1. 环境控制：

   • 清洗消毒区域（去污区）应严格按“污染区”管理，为负压环境，空气流向从洁到污。
   • 安装有效的排风装置，及时排除化学蒸汽和气溶胶。
   • 清洗槽、超声波清洗机应有防喷溅挡板。
   • 地面保持清洁干燥，防滑。

2. 设备与工具：

   • 尽可能使用机械化、自动化清洗消毒设备（如清洗消毒器、超声清洗机），减少手工操作和直接接触。
   • 使用加盖的密闭容器运送污染器械。
   • 使用防刺穿、防漏的利器盒即时处理所有一次性锐器，严禁手工弯曲、回套针帽或直接徒手分拣混入的锐器。
   • 提供安全设计的工具，如长柄刷、持物钳等，增加操作距离。

3. 安全操作规范：

   • 预处理与分类：在污染区指定位置，在液面下进行初步冲洗，减少干燥结痂和喷溅。分类时动作轻柔，避免产生气溶胶。
   • 手工清洗：必须在液面下刷洗，使用专为清洗设计的低调毛刷，避免高调毛刷产生过多气溶胶。
   • 高压水枪/气枪使用：枪头始终置于液面下或对准排水口，避免向空气中喷射。
   • 化学品管理：在通风良好处配制和使用，严格遵守产品说明书（浓度、时间、个人防护要求），使用专用量具，避免混合不同化学品。

第五步：暴露发生后的应急处置与健康管理

1. 立即现场处理：

   • 皮肤黏膜接触：立即用大量流动水和肥皂（或生理盐水冲洗眼睛、黏膜）彻底冲洗。
   • 锐器伤：立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液冲洗至少5分钟，然后用安尔碘等消毒剂消毒并包扎。

2. 报告与评估：

   • 立即向科室负责人和医院感染管理部门报告。
   • 由专业部门（如防保科、职业健康科）进行暴露风险评估，确定源患者的感染状况（在知情同意下进行相关检测）和暴露者的易感性。

3. 预防与随访：

   • 根据评估结果，遵循“预防用药优先”原则，尽快（最好在2小时内）实施预防性用药（如针对HIV的暴露后预防）。
   • 根据需要，为暴露者接种或加强接种乙肝疫苗、破伤风抗毒素等。
   • 建立暴露者健康档案，进行血清学追踪检测（如在暴露当时、6周、3个月、6个月检测HIV、乙肝、丙肝等）。
   • 提供必要的心理支持和咨询。

第六步：持续培训、管理与文化建设

1. 定期培训与考核：所有工作人员（包括新入职、轮转、保洁人员）必须接受强制性的岗前和在岗培训，内容包括：风险认知、PPE正确使用、安全操作流程、暴露后处理、化学品安全数据表阅读等，并进行实操考核。
2. 健康监护：为工作人员建立职业健康档案，定期体检（如肝功能、肺部功能、相关血清学检查），并提供必要的免疫接种（如乙肝疫苗）。
3. 应急预案与演练：制定并张贴清晰的职业暴露应急处置流程图，定期组织演练。
4. 安全文化营造：管理层应提供充足的防护资源，鼓励员工主动报告隐患和暴露事件，建立非惩罚性的报告环境，将职业安全作为质量改进的核心指标之一。