黄体功能不全

1. 核心定义
   黄体功能不全是指女性卵巢在排卵后形成的黄体功能缺陷，导致其合成和分泌的孕激素（黄体酮）水平不足，或者子宫内膜对正常水平的孕激素反应不佳，从而使子宫内膜无法及时、充分地转化为适合胚胎着床和早期发育的“分泌期”状态。这常被视为导致月经周期缩短、不孕或早期自然流产（特别是反复流产）的重要原因之一。

2. 黄体的形成与正常功能
   要理解功能不全，先需明白其正常状态。在每个月经周期中，卵巢内的卵泡发育成熟并排卵后，剩余的卵泡壁细胞在促黄体生成素的作用下，会迅速转化为一个富含血管的黄色细胞团，即黄体。黄体是一个临时的内分泌器官，其主要功能是大量分泌孕激素和雌激素。孕激素的主要作用是作用于子宫内膜，使其从增生期转化为分泌期，为胚胎着床准备“肥沃的土壤”；同时它还能降低子宫平滑肌的兴奋性，为早期妊娠提供一个“安静”的环境。

3. 可能的发病机制
   黄体功能不全并非单一原因造成，其发生可能与以下几个环节的异常有关：

   • 卵泡期发育不良：这是最常见的原因。如果卵泡在发育阶段（受促卵泡激素调节）就存在质量不佳或激素分泌异常，那么由它形成的黄体也“先天不足”。
   • 促黄体生成素分泌异常：排卵后黄体的形成和维持需要LH脉冲式分泌的支持。若LH脉冲频率或幅度异常，可导致黄体发育不良。
   • 子宫内膜反应性下降：即使黄体分泌的孕激素水平正常，但子宫内膜受体缺陷或对孕激素不敏感，也会导致功能不全的临床表现。
   • 其他因素：高泌乳素血症、甲状腺功能异常、肥胖、剧烈运动、应激等都可能通过影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能而间接导致黄体功能不全。

4. 临床表现与诊断
   患者常表现为：

   • 不孕：因为“土壤”（子宫内膜）准备不佳，胚胎难以着床。
   • 早期复发性流产：着床后，因孕酮支持不足，胚胎无法继续正常发育。
   • 月经周期缩短：黄体期缩短（正常为14天左右），导致月经提前来潮，例如从排卵到月经来潮少于11天。
     诊断方法主要包括：
   • 基础体温测定：黄体期高温相持续时间短于11天，或体温上升缓慢、波动大。
   • 黄体中期孕酮测定：在预计下次月经前7-8天（即黄体中期）抽血查孕酮，单次值常低于10ng/ml（需注意孕酮为脉冲式分泌，单次测定有局限）。
   • 子宫内膜活检：被视为“金标准”。在月经来潮前1-3天（黄体期末期）取少量子宫内膜进行病理检查，若其发育比实际月经周期日延迟2天以上，可诊断。但因其有创，现已少用。
   • 超声监测：可观察排卵前卵泡发育大小、排卵后黄体的血流情况，间接评估功能。

5. 治疗原则
   治疗目标是为胚胎着床和早期发育提供充足的孕激素支持。主要方法包括：

   • 补充孕激素：这是最核心的治疗。在排卵后或胚胎移植后，开始口服、阴道给药或肌注天然孕激素（如地屈孕酮、微粒化黄体酮胶囊/凝胶），持续至妊娠10-12周胎盘功能建立后逐渐减停。
   • 促进卵泡发育：对于卵泡发育不良者，可在卵泡期使用促排卵药物（如氯米芬、来曲唑或小剂量促性腺激素），以期获得高质量的卵泡和后续优质的黄体。
   • 治疗原发病：如对高泌乳素血症使用溴隐亭，对甲状腺功能异常进行纠正等。
   • 辅助生殖技术中的支持：在进行体外受精-胚胎移植等助孕治疗时，由于取卵过程可能抽吸掉部分颗粒细胞，常规会进行强化的黄体支持。

6. 总结与预后
   黄体功能不全是一个影响生育关键环节的常见病理状态。其诊断需要结合临床病史、激素测定和影像学综合判断。治疗通常是有效的，通过外源性补充孕激素或改善卵泡质量，大多数患者能够成功克服这一障碍，实现并维持妊娠。同时，它提醒我们在评估不孕或流产时，需将月经周期视为一个整体，卵泡期的良好发育是黄体期功能正常的基础。