机器人辅助腹腔镜肾输尿管全长切除术

1. 基本概念：这是一种用于治疗上尿路尿路上皮癌的根治性微创手术。上尿路包括肾脏内部的集合系统（肾盂）和连接肾脏与膀胱的细长管道（输尿管）。该手术的目标是完全切除患侧的肾脏、整个输尿管以及输尿管在膀胱内的开口部分，以达到根治肿瘤的目的。传统上可通过开放手术或纯腹腔镜手术完成，而机器人辅助技术提供了三维高清视野、可滤除震颤的器械，提升了在深部狭窄空间操作的精准度。

2. 核心解剖与疾病指征：手术针对的上尿路尿路上皮癌，最常发生在肾盂或输尿管内壁。由于尿路上皮癌具有“多中心性”和沿尿路播种的特点，必须将肾脏和输尿管作为一条连续的管道整体切除，特别是要完整切除输尿管在膀胱壁内的末端，以防止肿瘤在残留的输尿管残端内复发。该手术是局限于上尿路、未发生远处转移的尿路上皮癌的标准治疗方案。

3. 手术前准备：术前评估至关重要，包括增强CT尿路造影或磁共振尿路成像，以明确肿瘤的位置、范围和分期。需进行膀胱镜检查，观察膀胱内有无肿瘤，并可能进行输尿管镜检查及活检以获取病理证实。患者需进行心肺功能评估，确保能耐受长时间的气腹和手术。术前需进行肠道准备，因为手术可能涉及结肠的游离。

4. 手术步骤详解：手术通常由两个阶段组成，全程在全身麻醉下进行。

   • 第一阶段 - 腹腔镜/机器人辅助部分：患者取侧卧位。医生在腹部建立数个微小切口，置入机器人手术臂和腹腔镜器械。首先，游离结肠，暴露其后的肾脏和输尿管上段。接着，精细分离出肾动脉和肾静脉，用血管夹分别夹闭并离断。然后游离整个肾脏，并沿着输尿管走向向下游离，尽可能地向盆腔方向游离输尿管，注意保护周围的大血管和肠道。此阶段完成肾脏和大部分输尿管的游离。
   • 第二阶段 - 下尿路处理（关键步骤）：为了完整切除输尿管末段及其膀胱壁内段，通常需要改变患者体位或由另一位医生同时进行下尿路操作。常见方法有两种：一是经尿道膀胱镜辅助下，在输尿管口周围环形切开膀胱黏膜，将输尿管末段像“袖套”一样从膀胱内拔出，并与上方的游离部分汇合后整体取出；二是在盆腔区域继续向下游离输尿管直至膀胱壁，然后切除一小块膀胱壁（膀胱袖状切除）。确保膀胱切口被严密缝合。
   • 取出标本与结束手术：将完整切除的肾、输尿管及膀胱袖状组织装入取物袋，通过一个稍大的切口（常位于下腹部）完整取出。再次检查手术区域无活动性出血，放置一根引流管后，缝合所有切口。

5. 机器人技术的具体优势：在此手术中，机器人系统的优势尤为突出。处理肾门血管时，其三维放大视野和稳定操控提高了血管分离与闭合的安全性。在沿输尿管向下游离，特别是在跨越髂血管的狭窄区域和深入盆腔时，机器人器械的灵活腕式运动使得解剖更为精细，能更好地保护肠系膜下动脉、生殖血管等重要结构，并更准确地完成膀胱壁内段的处理。

6. 术后恢复与注意事项：患者术后需留置导尿管约一周，以确保膀胱切口愈合。引流管通常在引流量减少后拔除。早期鼓励下床活动以防血栓。病理报告将确认肿瘤的分期和分级，这是决定是否需要后续辅助治疗（如膀胱灌注化疗或全身治疗）的关键。由于对侧肾脏仍有患病风险，且存在膀胱内复发的可能性（约20-50%），术后必须进行终身定期随访，包括膀胱镜检查、对侧上尿路影像学检查等。

7. 手术风险与远期预后：除了常规手术风险如出血、感染、邻近器官损伤外，此手术特有风险包括：膀胱切口愈合不良导致尿漏、对侧输尿管开口在术中受损、以及因切除一个肾脏导致的肾功能下降。远期预后主要取决于肿瘤的病理分期。对于局限性、低分期的肿瘤，此根治性手术的5年生存率很高。术后患者依靠剩余的单侧肾脏维持生命，通常肾功能可以代偿，但需注意保护，避免肾损伤因素。